NeXT. Self-testing e self-management nei pazienti in terapia anticoagulante orale

Introduzione di Giuseppe Papagni

Si chiama NExT (Nurse EXperimental Thesis), il progetto editoriale targato Nurse Times che permette a neo laureati di proporre il proprio lavoro di tesi, inviandolo all’indirizzo mail della nostra redazione ([email protected]).

NExT è rivolto a tutti gli studenti in Infermieristica e neo laureati che raggiungono un obiettivo importante. 

La dott.ssa Miriana Rotunno, laureatasi presso l’università degli Studi di Roma Tor Vergata, presentando il suo lavoro di tesi dal titolo “Self-testing e self-management nei pazienti in terapia anticoagulante orale”, relatori Dr.ssa Natascia Mazzitelli, Dr. Massimo Marci.

Di seguito l’abstract.

L’utilizzo di strumenti tecnologici innovativi può ricoprire un ruolo importante nel miglioramento della qualità della vita del malato cronico.

La tesi presentata vuole proporre e motivare l’adozione di un nuovo modello nell’ambito della gestione della terapia anticoagulante orale (TAO), rappresentato dal Self-Testing e Self-Management, in particolare viene sviluppato un modello a supporto di malati cronici affetti da patologie tromboemboliche.

Con il termine Self Testing e Self-Management si identifica una nuova forma di assistenza sanitaria, caratterizzata dall’utilizzo di dispositivi portatili (coagulometri), che hanno segnato il nascere del Point of care testing, ovvero test effettuato nel luogo di cura.

La terapia anticoagulante orale costituisce un trattamento farmacologico salvavita ed ha la funzione di deprimere, in maniera controllata e reversibile, la coagulabilità del sangue, al fine di ottenere la massima protezione dei fenomeni tromboembolici, con il minimo rischio di emorragie.

La TAO trova indicazione nella prevenzione primaria e secondaria del tromboembolismo venoso (TEV), nella prevenzione dell’embolismo arterioso sistemico nei pazienti con valvulopatia cardiaca, protesi valvolari cardiache biologiche o meccaniche e nella fibrillazione atriale.

Inoltre viene utilizzata, in pazienti selezionati, nella prevenzione dello stroke, della recidiva di infarto miocardico e di morte nei pazienti con pregresso infarto.

Il monitoraggio della risposta alla terapia si basa oltre che sul controllo clinico sul controllo di laboratorio attraverso la valutazione del tempo di protrombina o test di Quick, standardizzato attraverso l’INR.

Il range terapeutico dei valori di INR è stato stabilito empiricamente, ed è costituito da quelle dosi che riducono il rischio di tromboembolismo con il minimo possibile aumento di rischio emorragico.

Per la maggior parte delle indicazioni è compreso tra 2 e 3 mentre in presenza di protesi valvolari cardiache meccaniche è compreso tra 2,5 e 3,5. Nonostante una accurata sorveglianza della TAO mediante il monitoraggio regolare dell’INR, la maggiore problematica relativa all’impiego degli AVK rimane certamente il rischio emorragico. Se l’interruzione della TAO in caso di sovradosaggio, determina il ripristino di valori di INR accettabili nell’arco di 4-5 giorni; la riduzione dei valori di INR minimizza il rischio emorragico ma espone il paziente a un aumento del rischio tromboembolico.

I Centri di Sorveglianza della TAO gestiscono un elevato numero di pazienti e già da anni ricorrono a programmi informatici per la gestione della terapia. Oltre a fornire proposte di terapia di gestione decentrata della TAO:

1) Anticoagulation Clinic (AC), gestione completamente assistita dal Centro di sorveglianza: il paziente si reca in un centro periferico collegato con il Centro di sorveglianza, dove trova un operatore sanitario (di solito infermiere) che si occupa di ricevere il paziente, raccogliere le informazioni utili alla conduzione della terapia, eseguire il test di laboratorio (strumento portatile o coagulometro tradizionale), trasmettere tutti i dati di interesse al Centro, dove il medico prescrittore elabora la proposta terapeutica e la trasmette al paziente.

2) Usual Care (UC), gestione completamente assistita dal medico di medicina generale: in questo caso il paziente si reca dal medico di medicina generale, che esegue il test con apparecchio portatile e prescrive contestualmente la terapia.

3) Self-Test, gestione parzialmente assistita: il paziente (o un suo congiunto) esegue direttamente il test di laboratorio al suo domicilio (apparecchio portatile), trasmette il risultato (insieme a tutte le altre informazioni di interesse) al medico del Centro di sorveglianza o al medico di medicina generale, che elabora la proposta terapeutica e la trasmette al paziente.

4) Self Management, gestione autonoma: il paziente (o un suo congiunto) esegue direttamente il test di laboratorio al suo domicilio (apparecchio portatile) ed elabora autonomamente la proposta terapeutica sulla base di un algoritmo ad hoc. Il modello di gestione da seguire dipende dalle risorse disponibili sul territorio e dalle esigenze del paziente: tutte le opzioni sono in teoria praticabili purché il percorso sia chiaro e definito.

Le nuove tecnologie hanno messo a disposizione i coagulometri portatili, sistemi di piccole dimensioni e di uso semplificato, che consentono la determinazione del PT-INR anche al di fuori del laboratorio (distretti ospedalieri periferici, comunità, medici di medicina generale, specialisti, pazienti stessi).

Il loro impiego nel controllo della terapia anticoagulante orale consente, in linea di principio, una maggiore flessibilità nella gestione del paziente anticoagulato.

I coagulometri portatili se correttamente impiegati, possono semplificare e migliorare la gestione della TAO in pazienti selezionati, i quali possono giovarsi dell’autodeterminazione del PT-INR (self-testing) e dell’autoprescrizione della TAO (self-management).

Il loro utilizzo prescinde dalla necessità di una adeguata formazione data da una corretta informazione.

E’ per questo che nella prospettiva attuale l’infermiere si pone come professionista che, sulla base delle conoscenze mediche tecniche, psicologiche scientifiche, deve instaurare una comunicazione efficace con la persona che manifesta problematiche di natura infermieristica allo scopo di renderla partecipe del proprio percorso terapeutico evitando conflitti ed errori comunicativi.

Tutto questo è la base del processo di Nursing, che si prefigge come obiettivo fondamentale, il benessere della persona e il raggiungimento dello stato di salute.

E’ essenziale sottolineare che, il valore di una comunicazione efficace ed educativa con il paziente all’interno del contesto sanitario ospedaliero e ambulatoriale, oltrepassa i limiti del rapporto interpersonale in senso stretto, apportando numerosi benefici anche a livello economico.

Una educazione ed informazione efficace determina innanzitutto un miglioramento della relazione terapeutica; per l’operatore sanitario l’attività lavorativa diventa in questo modo più fluida ed in sintonia con gli ideali professionali.

A sua volta questo determina benefici oggettivi non solo alla struttura ma anche all’equipe ed ai pazienti stessi. L’infermiere ascolta, informa e coinvolge l’assistito, aiuta e sostiene lo stesso nelle scelte adeguando la comunicazione alla sua capacità di comprendere.

L’educazione terapeutica consiste nell’aiutare il paziente e la sua famiglia a comprendere la malattia ed il trattamento, a collaborare alle cure e a farsi carico del proprio stato di salute nonché al conservamento ed al miglioramento della propria qualità di vita.

Determinante è il ruolo dell’infermiere nella gestione della terapia anticoagulante (TAO) e sull’utilizzo dei coagulometri.

Essa rappresenta la figura di sostegno e il mezzo per ottenere una aderenza totale alla terapia. L’infermiere per sua formazione deve conoscere sia la malattia che la terapia e sapere educare alla salute.

E’ preparato a creare solide relazioni umane non solo con i pazienti ma anche con le loro famiglie e con tutte le figure di supporto professionali che ruotano intorno. Questa è una figura che unisce capacità comunicative e conoscenze tecniche specifiche ed ha lo scopo di fornire un’assistenza completa ed efficace al paziente.

L’infermiere deve essere in grado di valutare il grado di autosufficienza e rilevare la presenza di deficit auditivi o visivi, fattori che inficiano la compliance ed inoltre saper individuare una figura di supporto nel caso occorresse.

Dovrà utilizzare un parlare semplice, comprensibile, interrogando spesso il paziente; fornite le spiegazioni deve valutare che il feedback sia positivo.

L’infermiere possiede le conoscenze e le competenze per la gestione della persona in trattamento TAO: aspetti informativi, aspetti di educazione terapeutica, aspetti tecnici per addestrare la persona all’auto esecuzione del prelievo per la determinazione dell’INR.

La pianificazione di questi aspetti dell’assistenza vede come momento propedeutico fondamentale la valutazione della persona assistita e della sua complessità, in modo da permettere interventi estremamente mirati e personalizzati.

Il modello scelto e utilizzabile a questo scopo e il MAP (Metodo assistenziale professionalizzante) che attraverso l’identificazione delle variabili stabilità clinica, responsività, indipendenza e contesto, permette di andare a identificare, attraverso un ragionamento ipotetico –deduttivo, i problemi di assistenza infermieristica per porvi i più opportuni rimedi.

In linea di massima gli interventi più efficaci riguardano le informazioni che vengono fornite ai pazienti circa le motivazioni per cui devono assumere la terapia anticoagulante, le sue complicanze, il suo monitoraggio clinico e diagnostico.

A tal proposito in questa tesi è stata condotta una indagine osservazionale trasversale nell’ambulatorio TAO del P.O. di Tivoli (ASL RM5).

La raccolta dati si propone di rispondere ai quesiti di ricerca per valutare quanto può essere migliorata l’adesione alla terapia con educazione personalizzata al campione opportunistico per la prevenzione di errori di assunzione della TAO.

1. Nella realtà indagata, qual è il grado di adesione, da parte dei pazienti, alle raccomandazioni per l’assunzione della TAO?
2. Quali sono i fattori che influenzano l’adesione alla terapia che determinano un aumento o una diminuzione dell’INR?

I dati sono stati raccolti attraverso un questionario elaborato dall’Anticoagulation Knowledge Assessment, somministrato ai pazienti recatisi all’Ambulatorio TAO del Presidio Ospedaliero di Tivoli (RM) per ricevere la prescrizione di anticoagulante da assumere; sono stati seguiti 35 soggetti con età media di 71,1 anni; 26 erano maschi e con livello di scolarità prevalente medio-basso, sono stati inoltre analizzati i seguenti fattori di rischio cardiovascolare modificabili: ipertensione, alcol, dislipidemia, diabete, ipercolesterolemia, fumo e obesità.

Del campione considerato, 31 soggetti hanno una fibrillazione atriale permanente mentre la patologia cardiovascolare, prevalente è l’ipertensione.

L’indagine osservazionale del lavoro di tesi ha lo scopo di individuare, all’interno della realtà dell’Ambulatorio TAO del P.O. di Tivoli, il grado di adesione da parte dei pazienti alle raccomandazioni per l’assunzione della TAO e individuare i fattori che influenzano l’adesione alla terapia anticoagulante.

Nel momento in cui viene instaurata la terapia anticoagulante e durante tutto il primo anno di trattamento, l’infermiere dovrebbe indagare la presenza di fattori di rischio che potrebbero incidere sulla non adesione.

In questo campione, risultato aderente, non è possibile poter individuare tali fattori di rischio, ma come precedentemente enunciato, la completa aderenza rimane un dato dubbio. È comunque importante che l’infermiere dia rinforzi positivi attraverso la ripetizione delle informazioni in maniera semplice e comprensibile.

È bene che gli assistiti sviluppino un proprio sistema di assunzione della terapia che possa adattarsi alle singole necessità, ma l’infermiere dovrebbe indagare tale sistema rinforzandolo o dando consigli su come renderlo più efficace al fine di garantire un’adesione efficace. Le conoscenze di base, la motivazione e l’autoefficacia del soggetto dovrebbero esser sempre rinforzate dai professionisti della salute qualora se ne presenti l’occasione.

Anche il solo fatto di dare importanza a queste attenzioni, migliora l’adesione. Il modello proposto può risultare estendibile con garanzie di successo sull’efficacia del trattamento anticoagulante e con la riduzione dei rischi ad esso correlato e la riduzione dei ricoveri ospedalieri ovvero del contenimento dei costi assistenziali ma sempre con l’attenzione principale rivolta sul paziente con tutte le sue problematiche.

Tesi: Self-testing e self-management nei pazienti in terapia anticoagulante orale