Tracheostomia e laringectomia, due algoritmi per gestire le emergenze

Uno per i pazienti portatori di tracheostomia, uno per quelli con laringectomia. Sono questi gli algoritmi concepiti dal “Tracheostomy Safety Project” per migliorare l’outcome nella gestione delle emergenze.

Per tracheostomia/tracheotomia si intende la creazione di un’apertura della trachea all’altezza del collo, con conseguente contatto diretto delle vie aeree inferiori con l’ambiente esterno. Può essere temporanea o permanente, effettuata con una tecnica chirurgica aperta o per via percutanea.

Viene confezionata in quei pazienti che, a causa di diverse patologie e/o situazioni di emergenza, presentano: una ostruzione acuta delle vie aeree superiori, l’incapacità di mantenere un’accettabile clearance tracheobronchiale con alterazioni del riflesso della tosse, una grave insufficienza respiratoria, la necessità di ventilazione meccanica a lungo termine, disfagia con alterato riflesso di deglutizione (e conseguente costante rischio di inalazione) demolizioni del cavo orale e per facilitare lo svezzamento dei pazienti dalla ventilazione meccanica.

La laringectomia è invece un intervento chirurgico diverso, che consiste nella asportazione della laringe o di parte di essa. Il risultato è che le vie aeree superiori del paziente non sono e non possono più essere connesse con la trachea. Ne deriva, perciò, che il paziente non respirerà mai più da naso e bocca, ma solo dall’apertura realizzata sul collo.

Questa è la fondamentale differenza anatomica che distingue i laringectomizzati dai tracheostomizzati: l’impossibilità di utilizzare, anche per ciò che concerne le procedure assistenziali e le manovre rianimatorie, le vie aeree superiori del paziente.

Le cannule tracheostomiche, che vengono posizionate in trachea tramite lo stoma in entrambe le tipologie di utenti, realizzano una via di comunicazione diretta e stabile delle vie aeree inferiori con l’ambiente esterno. Possono essere di diversi tipi e svolgono diverse funzioni (VEDI articolo).

Ma possono ostruirsi o dislocarsi, mettendo in serio pericolo la vita del paziente. Le probabilità e la natura dei danni che tali evenienze possono causare, dipendono dal luogo dove tali incidenti si verificano (terapia intensiva, blocco operatorio, reparto o territorio) e di conseguenza dalle risorse umane e materiali disponibili.

Ma… esistono delle linee guida internazionali per gestire tali situazioni? No. In letteratura non ci sono neanche dei trials randomizzati che hanno provato ad affrontare approfonditamente il problema. E ciò si può spiegare con l’estrema difficoltà di standardizzare qualcosa che è stracolma di variabili: la patologia del paziente, il tipo di cannula tracheostomica utilizzata, la presenza o meno di vie aeree superiori utilizzabili (laringectomia o tracheostomia?), gli strumenti e i presidi di cui si può disporre, la reale possibilità di fare dei “test” durante le situazioni acute, ecc.

Eppure… non molto tempo fa, uno studio (VEDI) ha provato a produrre degli interessanti algoritmi per guidare la pratica clinica di chi si ritrova a gestire i pazienti portatori di tale via aerea avanzata. La ricerca, ad opera del Tracheostomy Safety Project (VEDI) in collaborazione con la “Intensive Care Society”, il “Royal College of Anaesthetists”, “ENT UK”, la “British Association of Oral and Maxillofacial Surgeons”, il “College of Emergency Medicine”, il “Resuscitation Council (UK)”,  il “Royal College of Nursing”, il “Royal College of Speech and Language Therapists”, la “Association of Chartered Physiotherapists in Respiratory Care” e la “National Patient Safety Agency”, è stata pubblicata nel 2012 su Anaesthesia.

Ha descritto, in pratica, l’approccio universale per gestire le suddette emergenze ed è stato concepito soprattutto per i primi soccorritori che si ritrovano a gestire l’evento acuto; con il chiaro obiettivo di migliorare l’outcome nella gestione delle criticità relative a tracheostomia e laringectomia.

Gli algoritmi prodotti sono stati due, uno per i pazienti tracheostomizzati (Green Algorithm), uno per i laringectomizzati (Red Algorithm). E si differenziano tra loro proprio per il fatto di avere a disposizione o meno delle vie aeree superiori utilizzabili ai fini rianimatori.

Per approfondire: “Multidisciplinary guidelines for the management of tracheostomyand laryngectomy airway emergencies”

Alessio Biondino

“The Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland grants readers the right to reproduce the algorithms included in this article (Figs 1 and 2) for non-commercial purposes (including in scholarly journals, books and non-commercial websites), without the need to request permission. Each reproduction of any algorithm must be accompanied by the following text: Reproduced from McGrath BA, Bates L, Atkinson D, Moore JA. Multidisciplinary guidelines for the management of tracheostomy and laryngectomy airway emergencies. Anaesthesia. 2012 Jun 26. doi: 10.1111/j.1365-2044.2012.07217, with permission from the Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland/Blackwell Publishing Ltd.”