La ventilazione meccanica non invasiva

Ossigeno ad alti flussi, tipi di ventilatori, circuiti e maschere

OSSIGENOTERAPIA CONVENZIONALE

L’ossigenoterapia ha lo scopo di raggiungere una saturazione compresa tra 94-98% per la maggior parte dei pazienti acuti o una saturazione compresa tra 88-92% per i pazienti con insufficienza respiratoria ipercapnica.

Thorax 2017;72:i 1-i90

OSSIGENO AD ALTI FLUSSI – HIGH FLOW NASAL CANNULA (HFNC)

Il sistema di erogazione comprende:

-un generatore di flusso (fino 60 L/min)

-un miscelatore di aria ambiente/ossigeno (che consente di erogare una FiO2 fino al 100%)

-un sistema di umidificazione e riscaldamento dei gas

-un circuito monouso riscaldato ed apposite cannule nasali di diametro interno maggiore rispetto a quelle comunemente utilizzate per l’ossigenoterapia convenzionale.

AIRVO 2 fornisce gas ad alto flusso miscelando ossigeno (connessione con
flussimetro) e aria ambiente per mezzo di una turbina

HFNC: EFFETTI FISIOLOGICI E VANTAGGI TERAPEUTICI

ALTO FLUSSO

-Controbilancia la domanda inspiratoria del paziente
– Washout di CO2 a livello delle vie aeree superiori (spazio morto)
– Effetto CPAP

GAS CONDIZIONATI
– Confort del paziente
-Ottimizzazione della clearence muco-ciliare
– Riduce il lavoro metabolico dell’organismo per il condizionamento del gas

MIGLIORA L’EFFICIENZA DELLA VENTILAZIONE

AL MOMENTO NON ESISTONO LINEE GUIDA PER L’USO DI HFNC NELL’ADULTO

Le evidenze in letteratura ci parlano di efficacia in caso di INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA IPOSSIEMICA:

• Polmonite
• ARF post-operatoria
• Post-estubazione
• Scompenso cardiaco acuto
• Trattamento palliativo o paziente con do-not-intubate
• Fibrosi polmonare

VENTILAZIONE A PRESSIONE NEGATIVA

Ventilatori a pressione negativa extratoracica che modificano la pressione intrapleurica agendo all’esterno della gabbia toracica: polmone d’acciaio, poncho, corazza

VENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVA

Ventilatori meccanici promuovono un atto respiratorio erogando una pressione positiva intermittente e forniscono al paziente una miscela di aria e ossigeno

Fonte di energia del gas

Ventilatori da terapia intensiva (fonte di energia pneumatica):
• Funzionano con gas compressi ad alta pressione (4 BAR)
• Garantiscono stabilità di FiO2
• Garantiscono erogazione di volume anche in caso di impedenza elevata(pz obeso)

Ventilatori domiciliari
(fonte di energia elettromeccanica), possono essere:

A pistone o pompa alternata
– Raccoglie i gas anche a bassa pressione, li miscela e li spinge nel circuito esterno durante la fase inspiratoria. Meno efficaci nel compensare le perdite

A turbina
– Aspira i gas, li comprime e li invia al pz tramite una valvola inspiratoria
unidirezionale. Sono in grado di controllare la pressione mediante erogazione di flusso e di volume.

Ventilatori domiciliari (turbina con sistema di alimentazione del gas a bassa pressione):

• Cpap e autocpap

Si utilizzano per il trattamento dei disturbi del sonno
• La CPAP fornisce un predeterminato livello di pressione positiva uguale in entrambe le fasi del respiro che impedisce il collasso delle vie aeree
• L’auto CPAP eroga una pressione positiva in entrambe le fasi del respiro a secondo le esigenze del paziente in quel determinato momento (si imposta una forchetta di pressione)
(N.B. non modalità di ventilazione ma tipo di ventilatore!)

• Bi-level

Macchina di ventilazione non invasiva che offre due livelli di pressione: IPAP (pressione positiva in fase inspiratoria) e EPAP (pressione positiva in fase espiratoria)
• Non consentono il monitoraggio dei parametri ventilatori
• Si utilizzano per il trattamento dei disturbi del sonno
• Quando la CPAP non corregge le apnee e/o per forme
severe o con associata ipossiemia

Pressovolumetrici

Permettono di utilizzare modalità pressumetriche o volumetriche di ventilazione. Si distinguono in base al circuito utilizzato.

CIRCUITI

Doppio tubo: con branca inspiratoria e branca espiratoria

Monotubo: unica branca per fase inspiratoria e fase espiratoria
rischio di accumulo del gas espirato (rebreathing), possono essere:

Monotubo senza perdite intenzionali con valvola espiratoria vera

• Valvola unidirezionale che si chiude durante l’inspirazione
• Previene sempre il rebreathing di CO2
• Garantisce il monitoraggio del Vt
• Può essere utilizzato anche in corso di ventilazione invasiva

Monotubo con perdite intenzionali senza valvola espiratoria vera

• Si avvalgono di sistemi di dispersione  perdite intenzionali: maschere ventilate(orifizi, sulla maschera), plateau valve, whisper
• Non consentono il monitoraggio del Vt
• Necessità di PEEP>4 per ridurre il rebreathing
• In caso di maschera orofacciale necessità di valvola antisoffocamento

Il gas espirato che si accumula nel circuito può determinare rebreathing al ciclo inspiratorio successivo.
L’ammontare del rebreathing è funzione di:
• Flusso attraverso gli orifizi di dispersione
• Livello di PEEP (>8 cmH2O; ATTENZIONE: non sempre il pz ha necessità di PEEP alte)
• Posizionamento nel circuito del sistema di dispersione (più vicino possibile alla maschera)
• Tipo di interfaccia
• Spazio morto dell’interfaccia

ARRICCHIMENTO IN OSSIGENO

Ventilatori con ingresso di ossigeno ad alta pressione:
• garantiscono stabilità della FiO2 (presenza di «miscelatore»)
• permettono di calcolare il rapporto PaO2/FiO2

Ventilatori con ingresso di ossigeno a bassa pressione:
• instabilità FiO2: FiO2 varia in rapporto al punto in cui viene aggiunto al circuito (la connessione in prossimità della porta espiratoria garantisce livelli più elevati di FiO2)
• l’aumento della pressione inspiratoria determina una riduzione della FiO2

INTERFACCE

Obiettivi:
• Senza perdite
• Non traumatica
• Garantire stabilità
• Leggera
• Non deformabile
• Anallergica
• Bassa resistenza al flusso di aria
• Minimo spazio morto
• Basso costo
• Facile da posizionare
• Disponibile in varia taglia

–Maschere

Come ridurre il rischio di decubito da NIV?
• Ruotare il tipo di interfaccia (cambiando i punti di distribuzione della pressione e i punti di frizione)
• Uso intermittente (se possibile)
• Corretto posizionamento
• Evitare di stritolare il pz (è accettabile una minima quota di perdita aerea)
• Igiene della cute e della maschera
• Utilizzare cuscinetti di protezione

–Boccagli

Ventilazione a circuito aperto con boccaglio (open mouthpiece ventilation-OMV) utilizzata in pazienti come supporto ventilatorio diurno in associazione a qualsiasi altra modalità di ventilazione o interfaccia efficaci per la ventilazione notturna

SVANTAGGI
• Perdite aeree
• Secchezza della bocca
• Problemi dentali e temporo-mandibolari
• Stimola la salivazione e può eventualmente causare il vomito e conseguente aspirazione

–Casco

Può essere applicato ad ogni paziente
• Consente al pz di parlare, tossire, interagire
• Minor resistenza al flusso aereo
• Non necessita di compliance del pz
• Maggior confort e minor rischio di decubito cutaneo

Svantaggi
• Aumento dello spazio morto
• Difficoltà di monitorare i volumi: il volume ventilazione= V casco + V pz (il V casco dipende da: livello di supporto, PEEP, volume del casco, rigidità del casco, fissaggio del casco, perdite, attività dei muscoli respiratori, meccanica respiratoria)
• Rischio di dissincronia

UMIDIFICAZIONE DELLE VIE AEREE DURANTE VENTILAZIONE NON INVASIVA

American National Standard Institute 1979: umidità assoluta ≥ 30mgH2O/L

Il naso agisce come un umidificatore naturale dei gas inspirati, ma durante
NIV la secchezza nasale e faringea e la tenacia delle secrezioni
rappresentano un problema per il mantenimento della ventilazione.

Assenza di umidificazione:
• Aumenta la resistenza nasale
• Riduce la tolleranza e la compliance: secchezza nasale/orale, congestione nasale, rinorrea, epistassi
• Disfunzione mucociliare

Umidificatori passivi:

Heat Moisture Exchangers (HME)

Trattiene calore ed umidità dall’aria espirata per restituirla in parte durante l’inspirazione.

Viene inserito in prossimità dell’Interfaccia

Umidificatori attivi

Consente il contatto tra gas inspirato e acqua riscaldata ad un temperatura prefissata, consentendo il raggiungimento di un’umidificazione vicina al 100%.

Viene inserito sulla via inspiratoria del circuito

Fonte: Slides Dott.ssa Chiara Rivera Geriatra presso Policlinico Universitario Campus Bio-Medico Roma

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