La terapia ormonale sostitutiva: tipologie, rischi e terapia alternativa

Menopausa, studio dell'Aou Pisana pubblicato su Cell 2

La terapia ormonale sostitutiva (TOS) è una cura utilizzata per ridurre i disturbi che possono comparire in menopausa.

Le evidenze disponibili e le principali agenzie internazionali, compresa l’Agenzia Europea del Farmaco, raccomandano la terapia ormonale sostitutiva alle donne che hanno disturbi attribuibili alla menopausa, come vampate, sudorazioni e conseguenti problemi del sonno, percepiti come importanti, duraturi e responsabili di un peggioramento della qualità della vita.

Alla luce delle evidenze disponibili, la TOS in menopausa non è raccomandata per la prevenzione dei problemi di salute che potrebbero manifestarsi più avanti nella vita quali, ad esempio, le malattie cardiovascolari o l’osteoporosi.

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Valutando i benefici e i danni, in generale la TOS andrebbe riservata:

alle donne che sono entrate in menopausa a meno di 45 anni, ossia in menopausa precoce
alle donne che in menopausa soffrono di vampate di calore, sudorazioni e risvegli notturni, percepiti come importanti e duraturi
alle donne che vivono la menopausa in maniera negativa, e desiderano assumere la terapia dopo aver ricevuto informazioni dal medico su benefici e danni del trattamento

Prima di iniziare la TOS occorre parlarne con il proprio medico di famiglia o con il proprio ginecologo per ricevere informazioni sui disturbi attribuibili alla menopausa, sui benefici e sui danni della terapia ormonale e sul fatto che una volta sospesa la terapia, i disturbi possono ripresentarsi.

Le controindicazioni all’uso della TOS includono:

precedente tumore al seno, alle ovaie o all’utero
problemi della coagulazione del sangue
ipertensione
malattie al fegato

TIPI DI TERAPIA

La terapia ormonale sostitutiva (TOS), come dice la parola stessa, sostituisce gli ormoni che il corpo di una donna non produce più durante la menopausa. I due principali ormoni utilizzati nella terapia ormonale sostitutiva sono gli estrogeni e i progestinici prodotti in laboratorio e analoghi agli ormoni naturali prodotti dalle ovaie durante la vita riproduttiva. La terapia ormonale sostitutiva può prevedere l’assunzione di entrambi questi ormoni (TOS combinata) o dei soli estrogeni. La maggior parte delle donne assume la TOS combinata perché l’assunzione dei soli estrogeni aumenta il rischio di sviluppare un tumore dell’utero. L’assunzione del progestinico insieme agli estrogeni riduce questo rischio. Per questo motivo la TOS con soli estrogeni è raccomandata solo per le donne che hanno subito l’asportazione dell’utero (isterectomia).

La TOS può essere utilizzata in maniera ciclica prendendo un appropriato dosaggio di estrogeni ogni giorno e di progestinico solo durante gli ultimi 14 giorni del mese o in maniera continua prendendo sia gli estrogeni che i progestinici ogni giorno senza alcuna interruzione.

Potrebbero essere necessarie alcune settimane per avvertire gli effetti positivi della terapia e all’inizio potrebbero manifestarsi alcuni effetti indesiderati che, generalmente, tendono a ridursi spontaneamente dopo le prime settimane di cura.

I principali effetti indesiderati associati all’assunzione di estrogeni e/o progestinici includono:

gonfiore
aumento della sensibilità al seno
nausea
crampi alle gambe
mal di testa o emicranie
sbalzi d’umore
difficoltà nella digestione
sanguinamento vaginale

Prendere i farmaci durante i pasti può aiutare a ridurre la nausea e le difficoltà di digestione e il regolare esercizio fisico può aiutare a diminuire il gonfiore e i crampi alle gambe.

La TOS può essere assunta sotto forma di pillole, cerotti o gel e ogni donna deve decidere insieme al medico la modalità per lei più conveniente valutando i pro e contro di ciascuna possibilità.

Compresse

Le compresse che, di solito, vengono prese una volta al giorno, sono uno dei modi più comuni per assumere la terapia ormonale sostitutiva. Sono disponibili compresse che contengono solo estrogeni o estrogeni e progestinici. È importante sapere che il rischio di trombosi venosa (formazione di coaguli nel sangue) aumenta leggermente con l’assunzione dei farmaci per bocca rispetto alle altre modalità.

Cerotti cutanei

Sono la modalità più utilizzata, e devono essere sostituiti periodicamente in base ai diversi dosaggi. Sono disponibili cerotti che rilasciano solo estrogeni oppure sia estrogeni che progestinici. Alcune donne trovano i cerotti più pratici rispetto all’assunzione quotidiana delle compresse ed essi sono associati ad rischio di trombosi venosa leggermente inferiore rispetto alla terapia per bocca.

Gel

Il gel contenente estrogeni viene applicato sulla pelle una volta al giorno e permette l’assorbimento immediato del farmaco. Offre gli stessi vantaggi del cerotto ed è consigliato soprattutto alle donne che hanno subito l’asportazione dell’utero.

Creme, ovuli o gel vaginale

Creme, ovuli o gel vaginale contenenti solo estrogeni sono una soluzione efficace e sicura in caso di fastidi ai genitali come prurito, senso di secchezza vaginale, dolore durante i rapporti sessuali o infezioni ricorrenti del tratto urinario.

Questa terapia locale non comporta i rischi descritti per la terapia sostitutiva per via generale perché l’assorbimento degli ormoni per via vaginale è minimo. Per questo motivo, tutte le donne devono essere informate circa questa opportunità di cura, sicura ed efficace, per il controllo dei sintomi legati alla secchezza vaginale che abitualmente compaiono dopo qualche anno dall’inizio della menopausa.

La durata ottimale del trattamento con la TOS non è certa ma le linee guida raccomandano la prescrizione del minimo dosaggio attivo per un periodo di trattamento il più breve possibile con periodiche valutazioni dei disturbi e della disponibilità della donna a continuare la terapia.

Rischi della Terapia Ormonale Sostitutiva

Come per tutte le terapie farmacologiche, i benefici della Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS) devono essere bilanciati con i rischi. Essi comprendono:

aumento del rischio di ictus
aumento del rischio di trombosi venosa
aumento del rischio di tumore al seno, in relazione alla durata della terapia

L’aumento di rischio di queste malattie a livello individuale è basso e la decisione di intraprendere, o meno, il trattamento ormonale deve essere basata sull’accertamento del rischio individuale considerando anche l’eventuale presenza di altri fattori di rischio per le stesse malattie. Alcuni studi più recenti e le nuove linee guida del National Institute of Health (NIH) americano e del NICE (National Institute for health and Care Excellence) inglese affermano che il rischio complessivo per le donne giovani che iniziano precocemente la TOS per il trattamento dei disturbi della menopausa è, in generale, molto basso.

Tumore al seno

Gli studi che hanno esaminato se la TOS può aumentare il rischio di tumore al seno hanno stimato un aumento di 1 caso ogni 1000 donne che assumono la terapia per ogni anno. Il rischio è minore per le donne che usano la terapia con soli estrogeni rispetto a quelle che assumono estrogeni e progestinici insieme. Dopo 5 anni dalla sospensione della terapia il rischio sembra tornare quello della popolazione generale. È quindi molto importante che le donne che assumono la TOS partecipino con regolarità allo screening del tumore della mammella.

Tumore dell’ovaio

Gli studi sul ruolo della TOS nell’aumentare il rischio di tumore all’ovaio hanno finora dato risultati contrastanti. Uno studio recente ha rilevato che ogni 1000 donne in menopausa che assumono la terapia ormonale sostitutiva si verifica un caso in più di questo tumore per cinque anni. Come per il tumore del seno, il rischio diminuisce una volta che si interrompe la TOS.

Tumore dell’utero

Gli studi che hanno esaminato se la TOS possa aumentare il rischio di tumore dell’endometrio (la mucosa che riveste internamente la cavità dell’utero) hanno dimostrato un aumento della probabilità nelle donne che assumono solo estrogeni. Per questo motivo, la terapia a base di soli estrogeni deve essere usata solo dalle donne che non hanno più l’utero (a seguito di isterectomia). Con la terapia ormonale sostitutiva combinata (estrogeno e progestinico), questo rischio si riduce quasi completamente.

Trombosi venosa

Gli studi che hanno indagato se la TOS possa aumentare il rischio di trombosi venosa hanno stimato un aumento di 2 casi ogni 1000 donne in menopausa per ogni anno. L’uso di cerotti o gel diminuisce il rischio di trombosi rispetto alla somministrazione della TOS per bocca.

Ictus e patologia cardiaca

Gli studi sul ruolo della TOS nell’aumentare il rischio di ictus, hanno stimato un aumento di 1 caso ogni 1000 donne per ogni anno. Nuovi studi suggeriscono che iniziando la terapia prima dei 60 anni il rischio di malattia cardiaca si riduce.

METODI O TERAPIE ALTERNATIVE

Per controllare i sintomi della menopausa sono disponibili delle terapie alternative consigliate soprattutto a chi non possa o non voglia assumere una TOS a base di ormoni.

Il tibolone è un farmaco che agisce come la TOS combinata (estrogeno e progestinico). Deve essere prescritto dal medico e viene, di solito, assunto sotto forma di una compressa al giorno.

Può aiutare ad alleggerire disturbi come vampate di calore, sbalzi di umore e desiderio sessuale ridotto, anche se alcuni studi hanno suggerito che potrebbe non essere efficace quanto la TOS combinata. È indicato per le donne che hanno avuto il loro ultimo ciclo mestruale da più di un anno (post-menopausa).

I rischi del tibolone sono simili a quelli della TOS e comprendono un piccolo aumento del rischio di sviluppare un tumore al seno e un ictus. Anche per questo farmaco occorre consultare un medico sia per la sua prescrizione, sia per decidere le modalità di assunzione e di proseguimento della terapia.

Gli ormoni bioidentici o naturali sono preparati ormonali estratti da fonti vegetali (fitoestrogeni). Sono simili agli ormoni umani. Molti affermano che questi ormoni sono un’alternativa naturale e più sicura rispetto alle preparazioni utilizzate nella TOS. Tuttavia per questi preparati non sono disponibili prove scientifiche robuste sulla loro efficacia e sicurezza.

Le terapie complementari comprendono diversi prodotti per la cura dei sintomi della menopausa. Si possono acquistare nelle erboristerie e nelle parafarmacie.

Includono rimedi a base di erbe come l’olio di primula, il cohosh nero (radice di una pianta sudamericana), l’angelica, il ginseng e l’erba di San Giovanni.

Esistono prove che suggeriscono che alcuni di questi rimedi, tra cui il cohosh nero e l’erba di San Giovanni, possano aiutare a ridurre le vampate di calore ma, in generale, gran parte delle terapie complementari non sono supportate da prove scientifiche. La qualità, la purezza e gli ingredienti non possono essere sempre garantiti e possono causare effetti indesiderati (effetti collaterali). È consigliabile chiedere consiglio al proprio medico di famiglia, al ginecologo o al farmacista se si sta pensando di utilizzare una terapia complementare.

Cambiamenti nello stile di vita

Cambiamenti nello di stile di vita possono aiutare a ridurre alcuni disturbi della menopausa senza comportare alcun rischio per la salute. È raccomandata una dieta appropriata che includa varietà di frutta, verdura e cereali, limitando l’assunzione di grassi saturi, oli e zuccheri.

È bene effettuare una regolare attività fisica che aiuta a ridurre le vampate, le sudorazioni e l’incontinenza urinaria e migliora l’umore e la qualità del sonno oltre a essere utile nella prevenzione e nella cura della pressione arteriosa alta (ipertensione) e dell’eccesso di grassi nel sangue.

Il fumo aumenta il rischio di malattie cardiache, ictus, osteoporosi, cancro e di una serie di altri problemi di salute oltre ad aumentare le vampate di calore. In menopausa, quindi, è consigliabile smettere di fumare o, comunque, cercare di ridurre il più possibile il numero di sigarette.

Vampate di calore

Contro le vampate di calore è consigliabile vestirsi a strati per potersi alleggerire all’occorrenza, bere un bicchiere di acqua fredda, spostarsi rapidamente in un ambiente più fresco; cercare di individuare ed evitare le cose che fanno scattare le vampate come le bevande calde, la caffeina, i cibi piccanti, l’alcol e lo stress.

Fastidi vaginali

Contro i fastidi vaginali è possibile utilizzare la terapia locale con creme, ovuli o gel a base di estrogeni e/o farmaci da banco come lubrificanti vaginali a base d’acqua o creme idratanti. Evitare i prodotti che contengono glicerina perché possono causare bruciore o irritazione nelle donne sensibili a tali sostanze. Rimanere sessualmente attivi aiuta grazie all’aumento del flusso di sangue alla vagina.

Insonnia

Contro l’insonnia è importante evitare la caffeina, che può rendere difficile riuscire a dormire, e non bere troppo alcol. È buona norma fare attenzione a non fare esercizio fisico prima di coricarsi. Se il sonno è disturbato da vampate di calore, potrebbe essere utile alleggerire le coperte o fare una doccia prima di andare a dormire.

Incontinenza urinaria

Contro l’incontinenza urinaria si possono rafforzare i muscoli del pavimento pelvico con semplici ed efficaci esercizi fisici che vanno sempre eseguiti sotto una guida competente (come per esempio un fisioterapista o un’infermiera professionale) e tendono a rafforzare il pavimento pelvico.