La rilevazione del dolore in terapia intensiva

Dolore cronico: combatterlo si può e si deve

Scale del dolore

Le scale di valutazione del dolore maggiormente note sono ancora oggi quelle strutturate per persone in grado di comunicare quindi coscienti, collaboranti ed esenti da deficit neurologici specifici.

Per questo motivo le persone che non possono comunicare, sono ad alto rischio di provare dolore e di ricevere una inadeguata analgesia senza una corretta valutazione del dolore, non è possibile erogare un’adeguata assistenza (Tosetti,2008).

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Di seguito viene proposta una breve rassegna delle scale che la bibliografia di riferimento mette a disposizione al fine di garantire sempre ed in ogni circostanza l’accertamento del dolore.

Le scale per i pazienti abile nel self report

Le scale che si usano nella clinica per la rilevazione del dolore nei pazienti in grado di comunicare sono per praticità scale unidimensionali ossia misurano solo un parametro del dolore, la sua intensità.

Tra queste sono comuni:

La VAS- Scala visiva analogica

La scala è una retta di 10 cm con due estremità che corrispondono a nessun dolore e massimo dolore. Il paziente può esprimere sulla retta l’intensità del dolore che avverte, posizionandosi agli estremi della stessa o a differenza variabile da essi.

Per poter attribuire un punteggio numerico – e quindi oggettivo – alla VAS, alla retta potrà essere sovrapposta una scala numerica.

B) La VRS – Verbal rating scale-

La scala verbale semplice sviluppa anch’essa le variabili riguardo l’intensità del dolore lungo una retta di 10 cm.

In questo caso per la scelta dell’intensità avvertita, viene facilitata dalla esplicita presenza di descrittori. Normalmente i descrittori sono: nessun dolore, dolore molto lieve, dolore lieve, dolore moderato, dolore forte, dolore molto forte.

C9 La NRS – Numerical Rating Scale-

Questa scala permette al paziente di esprimere il dolore come self report all’interno di una variabile numerica che va da 0 assenza di dolore a 10 dolore massimo ipotizzabile.

Al fine di ricordare con quali passaggi affrontare il dolore nel paziente abile self report, è stato escogitato un sistema ABCDE dove, ad ogni lettera corrisponde un’azione precisa.

ASK (chiedere)
BELIVE (credere)
CHOOSE (scegliere)
DELIVER (intervenire)
EMPOWER (dare potere)

Questo algoritmo riprende nel complesso tutti gli steps della gestione del dolore favorendone la memorizzazione e l’attuazione.

Misurare il dolore nei pazienti intubati e sedati – le scale comportamentali-.

Le scale comportamentali sono in generale sistemi che consentono la quantificazione del dolore dall’esterno permettendo l’attribuzione di un punteggio mediante l’osservazione. Quando il paziente avverte dolore ma non può comunicarlo, chi si occupa di lui assiste ad alterazioni più o meno marcate dei parametri vitali ed a variazione comportamentali in molti casi anche particolarmente palesi.

Nei pazienti che possono esprimersi verbalmente tali variazioni non sono prese in considerazione al fine di monitorare l’esperienza dolorosa ed avviare eventuali trattamenti. Quando il paziente non è in grado di esprimersi, invece, esse diventano segnali “pertinenti” della presenza di dolore (Agencyfor Healt Care Policy and Research).

In uno studio condotto da Monica Vàzquez, gli indicatori comportamentali di dolore maggiormente conservati sono stati:

L’espressione facciale che aumenta del 55%
I movimenti del corpo del 44%
La compliance al ventilatore33%
La tensione muscolare del 22% (Vàzquez et al,2008).

Negli studi di validazione delle scale comportamentali sono emersi anche i cambiamenti nei parametri vitali (PA, FC, FR, PIC se monitorizzata). La rilevazione di queste alterazioni è stata agevole grazie al monitoraggio continuo di pazienti in TI (Gelinas & Arbour, 2009).

Su questi risultati poggiano i principi scientifici per la valutazione del dolore del paziente critico impossibilitato a comunicare. Riguardo i parametri vitali occorre precisare che le variazioni non sempre sono sufficienti a confermare la presenza di dolore; tali variazioni infatti, possono essere causate da altri fattori come la patologia stessa, i cambiamenti omeostatici, i farmaci in corso.

Definito il razionale teorico che sostiene l’uso di scale comportamentali, occorre precisare che la letteratura ne descrive vari modelli. Nella revisione sistematica effettuata, due strumenti si sono dimostrati validi ed affidabili nella valutazione del dolore:

a) BPS Behavioural Pain Scale;C-

b) POT

a) The Behavioural Pain Scale

La Behavioural Pain Scale (BPS) di Payen et al. (2001) è stata la prima scala di valutazione del dolore ideata per pazienti intubati e sedati. Si basa sulla somma di tre specifici indicatori comportamentali:

Le espressioni facciali
Il movimento degli arti
La compliance con la ventilazione meccanica.

Ogni comportamento ha quattro descrittori cui è attribuito un punteggio da 1 (Nessuna risposta) a 4 (Massima risposta), per un punteggio totale possibile compreso tra 3 (Indica l’assenza di dolore) e 12 (Indica il livello massimo di dolore).

Un valore BPS maggiore di 6 indica un’intensità del dolore rilevante dal punto di vista clinico.

La BPS è stata valutata in tre diversi studi che concordano nell’affermare che si tratta di uno strumento valido e affidabile per la rilevazione del dolore; inoltre è pratico, veloce e semplice da utilizzare.

Il limite di questo strumento è il suo campo di applicazione; la BPS esclude infatti le persone tetraplegiche, curarizzate (Payen et al.,2001) o con neuropatie periferiche (Aissaoui et al.,2005).

Payen et al. 2001 validarono la BPS su un campione di 30 pazienti chirurgici sottoposti a ventilazione meccanica e in terapia analgo-sedativa. Furono esclusi dallo studio i pazienti nei quali la terapia analgo-sedativa subiva delle modificazioni durante la valutazione del dolore. Le procedure considerate furono suddivise in due gruppi: il gruppo 1 rappresentava le procedure non dolorose (bendaggi compressivi, sostituzione della medicazione del catetere venoso centrale);

il gruppo 2 rappresentava le procedure considerate dolorose (bronco aspirazione e mobilizzazione). Dai dati, emerse come le procedure dolorose ottennero punteggi BPS di 4 volte superiori rispetto alle procedure non dolorose, affermando in questo modo la sensibilità della scala.

Young et al. (2005) validarono la BPS su un campione di 44 pazienti ventilati meccanicamente, confermando i risultati di Payen. I pazienti durante lo studio furono sottoposti alla mobilizzazione e alla cura degli occhi.

Dai dati ottenuti emerse un rilevante aumento del punteggio della BPS quando il paziente veniva mobilizzato (73%); mentre durante la cura degli occhi, non si rilevò nessun aumento statisticamente significativo (14%). Per quanto riguarda le alterazioni dei parametri vitali sia la frequenza cardiaca, sia la pressione arteriosa subivano un aumento in entrambe le procedure analizzate.

Aissaoui et al. (2005) validarono la BPS su un campione di 30 pazienti meccanicamente ventilati e sedati degenti in una terapia intensiva nella provincia di Rabat (Marocco).

Le procedure nocicettive cui sottoposero i pazienti durante lo studio furono l’aspirazione endotracheale ed il posizionamento di cateteri venosi periferici perché procedure eseguite di routine nei reparti ad alta intensità di cura. I parametri vitali considerati furono, come per gli studi descritti in precedenza, la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca.

Il livello di sedazione del paziente fu accertato con la Ramsay Scale.

L’accertamento del dolore, per ogni paziente, fu condotto tre volte al giorno (mattina – pomeriggio – notte) da due diversi osservatori (un medico e un infermiere), mentre il paziente era a riposo e durante l’esecuzione delle procedure algogene.

Per entrambe le procedure analizzate aspirazione endotracheale e posizionamento di catetere periferico, i valori di BPS furono significativamente superiori durante le procedure nocicettive rispetto ai valori rilevati a pazienti a riposo.

La C-POT prende in considerazione varie categorie comportamentali:

Le espressioni facciali
I movimenti del corpo
La tensione muscolare
Le persone intubate o persone non intubate.

Ad ogni dominio è assegnato un valore da 0 a 2 e il punteggio totale va da 0 a 10.

Attualmente nelle terapie intensive le scale per la valutazione del dolore sono poco diffuse. A volte si tenta di utilizzare uno strumento inadatto come la VAS, in altri casi le persone sedate o intubate vengono classificate come “non valutabili” sotto il profilo del dolore. Questo modo di procedere non riflette il mandato professionale e rischia di determinare out come negativi nei pazienti.

Misurare il livello di sedazione

Ovviamente un paziente critico ricoverato in TI e intubato, viene con ogni probabilità sottoposto a trattamento sedativo continuo. Da qui la necessità di prendere in considerazione ed interpretare correttamente, le influenze che i farmaci sedativi hanno sulla percezione del dolore e sulla possibilità di manifestarlo.

Una delle scale più adatte ad ottenere questo risultato è la RASS – Scheda Richmond Agitation-Sedation Scale RASS-.

Scheda Richmond Agitation-Sedation Scale RASS

La RASS è uno strumento di valutazione dei livelli di sedazione/agitazione dei pazienti in terapia intensiva adulti: è semplice da usare ed ha criteri discreti e livelli sufficienti per la valutazione dell’agitazione e sedazione (Sessler et al., 2002).

Applicare la RASS consente agli infermieri di controllare gli effetti della sedazione, al fine di verificare il raggiungimento degli scopi per cui la stessa viene avviata e mantenuta.

Scopi principali della sedazione sono:

Il raggiungimento di un adeguato comfort;
Adeguata ansiolisi ed amnesia, con stabilità emodinamica;
Riduzione del consumo di ossigeno;
Facilitazione delle manovre di nursing ed adattamento del paziente alla ventilazione meccanica.

Esistono molti fattori che rendono difficile definire un trattamento standard della sedazione in ICU: la varietà delle patologie con diverso grado di compromissione d’organo, l’instabilità emodinamica, le alterazioni di farmacocinetica e farmacodinamica del paziente critico ed infine la difficoltà di monitoraggio e rilevazione del parametro sedazione.

Ansia ed agitazione sono eventi frequenti nel paziente critico, spesso scatenate da cause multifattoriali di origine organica (ipoglicemia, astinenza da farmaci e alcool, dolore, ostacoli alla comunicazione) altre ambientali (frequenti ed improvvise stimolazioni, deprivazione del sonno, presenza di rumori e di luce anche nelle ore notturne).

Adeguati livelli di sedazione rappresentano, quindi, un obiettivo primario nel trattamento del paziente di Terapia Intensiva, poiché consentono l’esecuzione di manovre diagnostiche e terapeutiche invasive, assicurando un adeguato comfort al paziente e riducendo il rischio di auto rimozione di presidi.

L’indirizzo prevalente che sta emergendo dalla letteratura internazionale, indica l’opportunità di utilizzare protocolli di sedazione all’interno dell’ICU e di porre obiettivi di sedazione più superficiale rispetto al passato.

La terapia sedativa in effetti, può avere numerose conseguenze negative sull’emodinamica, estendere i giorni di ventilazione meccanica e la durata della degenza.

Il mantenimento di un adeguato livello di analgo-sedazione è subordinato ad un attento monitoraggio della terapia, al fine di evitare l’insorgenza di quadri di over e under sedation.

Over sedation: depressione respiratoria, ipotensione, bradicardia, difficile valutazione dei deficit del SNC, immobilità, aumentato rischio di TVP.
Under sedation: ansia severa, interferenza con procedure medico – infermieristiche, iperattività adrenergica, possibili auto-lesioni.

La Richmond Agitation-Sedation Scale, chiede all’operatore di attribuire un valore in base agli items previsti. Il punteggio compreso tra +4 e -1 è derivato da un approccio puramente osservazionale, senza interazioni. Se il paziente non è vigile, si passa allo stimolo verbale.

Il punteggio compreso tra -2 e -3 si attribuisce al paziente che necessita di stimolo verbale perché si attivi una risposta. Se l’assistito non è in grado di aprire gli occhi e di guardare la persona che lo chiama, si passa allo stimolo tattile.

Il punteggio inferiore o uguale a -4 viene assegnato alla persona che non risponde dopo essere stata toccata con decisione sulle spalle e sullo sterno.

La scala può essere somministrata in pochi secondi utilizzando tre fasi sequenziali: osservazione, risposta ad una stimolazione uditiva e risposta ad una stimolazione fisica.

Prospero Alberto Marino