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Massimo Randolfi

La progettazione di una cartella infermieristica neonatale sul modello delle prestazioni infermieristiche

Redazione Nurse Times4 Gennaio 20218 min di lettura

La progettazione di una cartella infermieristica neonatale sul modello delle prestazioni infermieristiche 1

Durante la fase di progettazione di una cartella infermieristica neonatale si è ritenuto opportuno utilizzare il Modello delle Prestazioni Infermieristiche della Prof.ssa Marisa Cantarelli come modello teorico di riferimento in quanto flessibile e adattabile ai problemi assistenziali riguardanti la persona-neonato permettendoci di pianificare l’assistenza attraverso un metodo concettuale scientifico e perfettamente esaustivo nella risoluzione dei bisogni di assistenza infermieristica e applicabile in modo semplice nella pratica quotidiana.

L’applicazione di questo metodo prevede il passaggio dall’assistenza per compiti all’assistenza per obiettivi e l’infermiere, così, da esecutore di compiti diventa responsabile di valutazioni, scelte e decisioni.

Il destinatario dell’assistenza infermieristica, in questo caso il neonato, è colui che dimostra e manifesta, anche in modo non esplicito, i bisogni che richiederebbero un intervento, anche con il coinvolgimento dei caregiver familiari (genitori).

Gli autori hanno considerato i bisogni più frequenti rilevabili durante l’assistenza al neonato in terapia intensiva.

Cartella Infermieristica

Terapia Intensiva Neonatale

Ospedale: ……………………………………………………………………………………………………………

Cartella n …………………/…………..

Pianificazione dell’assistenza infermieristica

Accertamento – Raccolta dati all’ingresso

Cognome………………………………………………………….………………….…Nome………………….………………………………………………………… Data di nascita …………../…………../………….. ora…………………………… Eta Gestazionale …..……. Sesso □ M □ F Residente a ……………………………………. Via ……………………………………. n°……….. CAP ……….….Tel…………..……………………….…… Data di ingresso…………………………………….. ora……………………………

N° bracciale………………………………………

Tipo di ricovero: □ Inborn □ Outborn – Trasferito da……………………………………………………. Diagnosi di accettazione ………………………………………………………………………………………………………………… Tipo di parto: □ Spontaneo □ Forcipe □ Taglio cesareo di elezione □ Taglio cesareo di emergenza Gravidanza gemellare □ Si gemelli n°….……… nati vivi n°………..

□ No; nota ……………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………… Profilassi materna cortico-steroidea eseguita □ Si □ No; nota …………………………………………………………………..………….………….…………… Rianimazione primaria eseguita □ Si □ No

Apgar a 1’ ……………………… Apgar a 5’ ……………………

Profilassi congiuntivale eseguita □ Si □ No; nota ………………………………..…………………………………………………..……………….………….…………… Profilassi antiemorragica con Vitamina K eseguita □ Si □ No; nota ………………………………………………………………………..………….……… Sondaggio naso-gastrico eseguito □ Si □ No; valido □ Si □ No; nota …………………….………………………………………….……………….. Sondaggio rettale eseguito □ Si □ No; valido □ Si □ No; nota ………………………….………………………………………………………………………… Provette di sangue materno firmate e foglio di accompagnamento □ Si □ No; nota ….…………………………………………………………… Tampone materno per COVID eseguito □ Si □ No; nota ….……………………………..……………………………………………………………………………..…… Parametri vitali:

^FR^…………^{a/m FC}^{……………}^{b/m TC}^{……………}^{°C PA}^{…………………………}^mmHgSat. O2 ………… %

Dispositivi/Presidi:

Ossigenoterapia □ Si □ No NIV □ Si □ No CPAP □ Si □ No IPPV nasale □ Si □ No Vent. meccanica □ Si □ No TET n° ……… Profondità di inserzione del TET ………………… Cannula periferica □ Si □ No Catetere centrale □ Si □ No

Drenaggi: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………… Farmaci somministrati in sala parto (inborn) o all’ospedale di provenienza (outborn):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Screening eseguito al tempo zero □ Si n°………………………..……….………. □ No nota…………………………………………….………….…

Consensi:

^{Consenso al trattamento dei dati sensibili}□ Si □ No nota ……………….……………………………….. ^{Consenso all’ esecuzione dello screening}□ Si □ No nota ……………….……………………………….. ^{Consenso alle indagini strumentali}□ Si □ No nota …………………..……….…………………… ^{Consenso alle trasfusioni di sangue e derivati}□ Si □ No nota ……………….……………………………….. ^{Consenso alla somm.zione del latte umano di banca pastorizzato}□ Si □ No nota ……………….……………………………….. ^{Atri consensi:}^{……………………………………………………………}□ Si □ No nota……………….………………………………..

Misure antropometriche:

Peso ………………. Lunghezza …………………. Circonferenza cranica……..……………… Lunghezza Spalla-Ombelico ………….………………………… Valutazione del moncone ombelicale: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Note all’arrivo: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Firma dell’Infermiere ……………………………………………………. Data: …………………………………………

Dopo l’accertamento iniziale si procede ad identificare i bisogni secondo il modello delle prestazioni infermieristiche:

1) Bisogno di respirare

Respirazione

□ Eupnea Ossigenoterapia FiO2 ……………… □Flusso libero □Incubatrice □Cappetta □ Naselli Secrezioni □ in modesta quantità □ In discreta quantità □ In quantità abbondante Caratteristiche……………… ……………………………………..

□ Tachipnea □ Bradipnea □ Dispnea □ Apnea □ Tosse NIV – Ventilazione Non Invasiva □ CPAP □ BIPAP □ IPPV nasale □ Alti Flussi □ Infant Flow □ NHFO

□ Asincronia torace-addome □ Rientramenti intercostali □ Rientramento xifoide □ Alitamento ali nasali □ Gemito Intubazione □ Oro-tracheale □ Naso-tracheale Ventilazione Artificiale □ SIMV □ SIPPV □ SIPPV + VG □ PSV □ HFO □ Ossido Nitrico □Tracheostomia

Intensità del bisogno di respirare □ Normale/lieve □ Medio □ Grave 2) Bisogno di alimentarsi e idratarsi

Alimentazione Cute/mucose

□ Suzione adeguata □ Dieta libera □ Seno □ Biberon □ Rigurgito □ Ristagno Tipo di ristagno ………………………………………. □ Vomito tipo di vomito ………………………………………. □ Idratata □ Normocromica □ Integra □ Lesioni

□ Latte materno □ Latte Artificiale tipo di latte ……………………………………… □ Dieta speciale per: ……………………………………… tipo di latte ……………………………………… □ Disidratata □ Pallida □ Itterica □ Edema localizzato

□ Suzione lenta □ Suzione inadeguata □ Gavage □ Somm.zione con pompa □ Gastrostomia □ Alimentazione sospesa □ APP □ APT □ Cianotica □ Edema generalizzato □ Petecchie □ Ustione

Fontanella

……………………………………….. ……………………………………….. □ Normotesa

…………………………………………… □ Ematomi □ Avallata

Grado………………………… Sede …………………………. □ Bombata

Intensità del bisogno di alimentarsi e idratarsi □ Normale/lieve □ Medio □ Grave 3) Bisogno di eliminazione urinaria e intestinale

Eliminazione urinaria

Eliminazione

intestinale

□ Spontanea □ Urine normocromiche □Alvo regolare □ Meconio □ Feci di transizione □ Normocoliche □ Acoliche

□ Catetere vescicale □ Ematuria □Non canalizzato □ Stipsi □ Liquide □ Presenza di muco □ Maleodoranti □ Ipocoliche □ Stomia Tipo ………………………….. Sede …………………………. Tipo sacca di raccolta …………………………………….

□ Presenza di fistola retto uretrale □ Urine torbide □Addome disteso/piano □Addome teso □Addome globoso /meteorico □Addome trattabile □Addome dolente □ Presenza di sangue Tipo …………………………….

Intensità del bisogno di eliminazione urinaria e intestinale □ Normale/lieve □ Medio □ Grave

4) Bisogno di igiene

Igiene

□ Necessaria

□ Non necessaria

Intensità del bisogno di igiene □ Normale/lieve □ Medio □ Grave 5) Bisogno di movimento

Movimento

□ Autonomo

□ Compromesso per ………………………………….

Intensità del bisogno di movimento □ Normale/lieve □ Medio □ Grave 6) Bisogno di riposo e sonno

Sonno

□ Quieto

□ Leggero □ Dormi-veglia

□ Alterato per agitazione e pianto

Intensità del bisogno di riposo e sonno □ Normale/lieve □ Medio □ Grave

7) Bisogno di mantenere la funzione cardio-circolatoria

Parametri vitali

□ Normali Capillary Filling Time (CRT) □ Normale

□ Alterati per quanto riguarda: □ Frequenza cardiaca …………………………… □ Frequenza respiratoria …………………………… □ Saturazione …………………………… □ Pressione Arteriosa …………………………… □ Alterato

Intensità del bisogno di mantenere la funzione cardio-circolatoria □ Normale/lieve □ Medio □ Grave 8) Bisogno di sicurezza

Stato di coscienza Dolore

Temperatura

□ Reattivo □ Non presente □ Normotermico

□ Sedato □ Presente in forma lieve Sede ………………………….. □ Ipotermico TC° …………………..

□ Soporoso □ Presente e intenso Sede ………………………….. □ Ipertermico TC° …………………..

Intensità del bisogno di sicurezza □ Normale/lieve □ Medio □ Grave 9) Bisogno di interazione nella comunicazione

Stato emotivo comportamentale

□ Tranquillo □ Consolabilile □ Posizione di flessione con braccia e gambe raccolte vicino al corpo □ Viso disteso

□ Inconsolabile □ Irrequieto □ Irrigidimento ed estensione delle gambe e delle braccia

□ Apertura a ventaglio delle dita delle mani e dei piedi □ Inarcamento

Intensità del bisogno di interazione nella comunicazione □ Normale/lieve □ Medio □ Grave

10) Bisogno di procedure terapeutiche

Procedure terapeutiche

□ Sondino gastrico Tipo………………………….. Diametro in Fr……………….. □ Catetere Venoso Periferico (CVP) Tipo……………………………….. Diametro in G ……………….. □ Catetere vescicale Tipo……………………………….. Diametro in Fr ……………….

□ Catetere Venoso Centrale (CVC) / PICC Tipo ………………………….. Diametro in Fr ……………… □ Catetere Venoso Ombelicale (CVO) Tipo ………………………….. Diametro in Fr ………………

□ Drenaggio toracico emitorace dx Trocar Fr …………….. □ Drenaggio toracico Emitorace sx Trocar Fr …………….. □ Catetere Arterioso Ombelicale (CAO) Tipo ………………………….. Diametro in Fr ………………

Intensità del bisogno di procedure terapeutiche □ Normale/lieve □ Medio □ Grave 11) Bisogno di procedure diagnostiche

Procedure diagnostiche

□ Gruppo sanguigno e Fattore Rh □ Coombs □ Glicemia □ Htc □ EAB capillare □ EAB arterioso □ Esami sulle feci ………………………………………. ……………………………………….. □ Esami sulle urine ……………………………………….

□ Esami ematoclinici ……………………………………….. ……………………………………….. Consulenze ……………………………………….. …………………………………………. □ Esami microbiologici ………………………………………… ………………………………………… □ Esame colturale del Liquor □ Esame chimico-fisico del liquor □ Biopsia ……………………..

□ ECO-encefalo □ ECO-cardio □ ECO-reni □ ECO-torace □ RMN ………………………………………. □ TAC ……………………………………… □ Radiografia ……………………………………… ………………………………………. □ ECG □ EEG

Intensità di procedure diagnostiche □ Normale/lieve □ Medio □ Grave Firma dell’Infermiere ……………………………………………………. Data: …………………………………………

Osservazioni particolari

Bisogni di assistenza infermieristica in itinere

Una volta individuati i bisogni è necessario:

1. Pianificare l’assistenza per raggiungere gli obiettivi e soddisfare quei bisogni. 2. Attuare gli interventi adeguati.

3. Valutare il raggiungimento degli obiettivi prefissati.

I bisogni verranno considerati, dopo una valutazione iniziale, in evoluzione perché cambiano di momento in momento così come la valutazione della pianificazione assistenziale. Supponiamo adesso di aver identificato, per esempio, il bisogno di igiene, per cui procederemo alla formazione degli obiettivi, all’attuazione degli interventi e alla valutazione degli obiettivi raggiunti:

Data…………. ora	Individuazione dei bisogni di assistenza infermieristica	Formazione degli obiettivi	Interventi (azioni infermieristiche)	Valutazione degli obiettivi raggiunti	Firma
8:00	Bisogno di igiene	-Il neonato effettuerà il bagnetto per immersione senza segnali stress. -Il neonato conserverà stabile la normale temperatura corporea. -I genitori saranno in grado di eseguire il bagnetto.	-Spogliare il neonato rispettando la posizione in flessione. -Attuare il contenimento tramite wrapping. -Eseguire o far eseguire dai genitori il bagnetto per immersione. -Asciugare o far asciugare il neonato dai genitori. -Rivestire o far rivestire il neonato dai genitori.	-Assenza di segnali di stress. -Mantenimento della temperatura corporea. -Autonomia dei genitori nell’eseguire il bagnetto.

Scheda bilancio idrico

Entrate	Uscite
Latte		Urine
Altri liquidi per os		Drenaggi
Liquidi infusi		Perspiratio insensibilis



Tot. Entrate ml		Tot. Uscite ml
		Bilancio finale

Diuresi in ml/Kg/h …………………………..………………………..

Osmolarità urinaria ……………………………… ml/Osm/L

Multistix:

Scheda parametri cardio-respiratori e ventilatori in Ventilazione Non Invasiva

Scheda parametri cardio-respiratori e ventilatori in Ventilazione Meccanica Invasiva

Valutazione del processo assistenziale alla dimissione/trasferimento ed osservazioni La valutazione del processo assistenziale alla dimissione/trasferimento si compone della valutazione finale del piano assistenziale con l’eventuale raggiungimento degli obiettivi prefissati e chiusura del ricovero (dimissione o trasferimento) con breve relazione finale.

Valutazione finale del piano assistenziale

Relazione finale

Dimissione data ……….…………..………… ora ……….……

Trasferimento data ……….…………..………… ora ……….…… verso U.O. …………………………. Ospedale ………………….……………

Consenso al trasporto acquisito □ Si □ No; nota ………………………………..……………………..…………………………….….…………………….. Dimissione volontaria data ……….…………..………… ora ……….……

Atre dichiarazioni …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Firma infermiere ……………………………….…………………… Firma coordinatore infermieristico ………….………………………………………………

Altre schede da allegare

∙ Punteggio di Silverman-Anderson.

∙ Scheda di rilevazione del dolore procedurale – PIPP (Premature Infant Pain Profile). ∙ Scheda di rilevazione del discomfort neonatale – NIPS (Neonatal Infant Pain Scale). ∙ Scheda di rilevazione dolore prolungato EDIN Scale (Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né). ∙ Scheda CRIES (Crying Requires oxygen Increased vital signs Expression Sleep). ∙ Scala di Finnegan.

∙ Scheda neonato chirurgico.

∙ Foglio settimanale di terapia.

∙ Scheda alimentazione.

∙ Scheda curve di crescita.

Aspetti conclusivi

Questo tipo di cartella, comunque da contestualizzare nelle varie realtà operative, comporterebbe innegabili vantaggi nella assistenza infermieristica per diversi motivi e tra questi annoveriamo: ∙ Creazione di un modello olistico e personalizzazione dell’assistenza.

∙ Considerazione di un modello assistenziale professionalizzante ed incremento delle competenze e delle capacità dell’infermiere.

∙ Individuazione di percorsi assistenziali, che rispettino la logica del Governo Clinico. L’informatizzazione del sistema in rete, poi, darebbe la possibilità di ottenere ulteriori vantaggi come:

∙ Integrare facilmente l’assistenza infermieristica con quella medica.

∙ Ottimizzare le risorse attraverso l’immediatezza e la fruibilità dei dati.

∙ Annullare i tempi per i calcoli di sintesi dell’attività assistenziale quotidiana (es. per le rappresentazioni grafiche).

∙ Migliorare la qualità dei dati raccolti e quindi l’assistenza.

∙ Maggior sicurezza e tranquillità per una migliore leggibilità delle informazioni, utilizzo dei dati senza errori e loro interpretazione nel rispetto dei requisiti medico-legali.

La realizzazione di una cartella con queste caratteristiche potrebbe offrire una decisa spinta verso una enorme crescita culturale e professionale e favorire il cambiamento verso la qualità delle cure e l’utilizzo appropriato delle risorse.

Autore: Personale Infermieristico UTIN – Ospedale ‘Di Venere’ Bari (ASL BA)

Bibliografia di riferimento

∙ Cantarelli, M. (2003) ‘Il modello delle prestazioni infermieristiche’. Editore: Masson – Milano. ∙ Dentico, D. & Ferri, F. (2012) ‘Cartella Clinica Integrata Informatizzata’. OPI Bari, Filodiretto, no. 3/4, pp. 29-30.

∙ Gialli, M., Miragoli, A., Rocchi, M.R. & Stefanel, R. (2007). ‘Infermieristica Clinica Materno infantile’. Editore: Hoepli.

∙ Colombo, G. ‘Dalla parte del bambino’, Agorà no 44 gen-mar 2010.

∙ Mastropasqua, S. & Nicoletti, E. Atti XIX° Congresso Internazionale Bambino progetto salute 2002, 23-24-25 Maggio 2002 – Urbino ‘Problemi e vantaggi nell’utilizzo della cartella clinica neonatale computerizzata’.

∙ Marchioni, G., Salerno, S., Scalorbi, S. & Quarella, P. (2014). ‘Infermieristica in area materno infantile’. Editore: McGrawHill Education.

∙ Progetto cartella infermieristica ‘Casa di cura Villa Silvia, 2011.Per chi è interessato a ricevere la cartella completa con tutte le schede allegate e/o proporre suggerimenti per implementarla o migliorarla può farlo inviando una mail a [email protected]. Grazie

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