La prevenzione del dolore in pediatria

….a cura della Dott.ssa Altomare Locantore   e    Dott.ssa Paola Stolfa

La terapia del dolore è una delle branche più importanti della medicina in quanto si propone di alleviare o eliminare una sensazione sgradevole, qual è il dolore, contribuendo in tal modo alla realizzazione di un programma di umanizzazione dei reparti di degenza, specie dei reparti di pediatria, che si sta sviluppando sempre di più negli ultimi anni.

Molto spesso, infatti, nelle strutture ospedaliere il dolore viene trascurato, soprattutto in quelle categorie di pazienti che hanno meno capacità di esprimere le proprie sensazioni:  le minoranze razziali, gli anziani e i bambini.

Su quest’ultimi si vuole focalizzare l’attenzione in quanto la trascuratezza verso le capacità percettive,  per l’appunto dei bambini, è stata addirittura programmatica fino a non molti anni fa, sulla base di miscredenze ed assunti privi di fondamento scientifico.

Per quanto riguarda il neonato si pensava che il sistema nervoso fosse immaturo per tradurre, trasmettere, modulare e percepire le sensazioni dolorose. Oggi è ampiamente dimostrato, da studi anatomici e fisiologici, che già dalla 24° settimana di gestazione il sistema nervoso è anatomicamente e funzionalmente  adeguato al conseguimento della percezione nocicettiva. Inoltre si ritiene che nei bambini più piccoli la minore capacità dei sistemi inibitori determina una maggiore intensità della percezione del dolore. Questa particolare sensazione spiacevole si accompagna di solito a reazioni riflesse di difesa e a particolare contenuti di coscienza, ricchi di componenti ansiose ed emozionali, così da influenzare negativamente l’aspetto psico-affettivo e comportamentale del bambino negli anni successivi. Si tratta di un’esperienza soggettiva in cui si verifica una profonda fusione fra il corpo e la mente e può essere considerata,  nelle sue espressioni elementari, un’importante meccanismo di adattamento che consente di avvertire e quindi di evitare o tentare di farlo, l’imminenza o l’insorgere di un pericolo contro l’integrità dell’organismo.

Tutto ciò implica la necessità di affrontare questo problema nei reparti pediatrici utilizzando procedure naturali, interventi ambientali, terapie farmacologiche che vadano ad alleviare il dolore procedurale nel neonato e nel bambino, cioè il dolore indotto dalle procedure medico-infermieristiche di routine cui vengono sottoposti i pazienti pediatrici durante la degenza. 

Nei bambini le strutture periferiche e centrali deputate alla nocicezione sono già presenti e funzionanti tra il primo e secondo trimestre di vita intrauterina. Tuttavia i meccanismi di inibizione delle vie dolorifiche sono immature nei bambini, che pertanto percepiscono il dolore in maniera più intensa rispetto agli adolescenti ed agli adulti. Per molti anni, invece, si è pensato e sostenuto che i bambini non sentono il dolore, che è impossibile quantificare il dolore nei bambini, che i pazienti pediatrici sono in grado di sopportare meglio il dolore degli adulti, che i bambini si abituano al dolore, che quest’ultimo fortifica il carattere ecc.. In realtà è ormai dimostrato che tutto questo non è vero.

Quando consideriamo il dolore dobbiamo ovviamente considerare la stretta correlazione che questo ha con l’ansia e la paura che ne influenzano e modificano la percezione. Nello stesso tempo non possiamo trascurare che differenze culturali, etniche, sociali e religiose, sensibilità personale al dolore, capacità di contenimento, fattori cognitivi e fattori contestuali, agiscono in maniera differente a seconda dell’età del piccolo interferendo nella percezione dell’esperienza “dolore”. Si impara ad esprimere il dolore con parole-reazioni frutto di vissuti psicologici legati alle esperienze traumatiche precedenti, anche alla propria infanzia-adolescenza.

La misurazione del dolore è importante al fine di renderlo oggettivamente quantificabile utilizzando strumenti adeguati, efficaci e validati, nonché facilmente applicabili ed accettabili da parte del bambino. In particolare il dolore può essere misurato attraverso parametri fisiologici, che si modificano durante la percezione del dolore (tachicardia, tachipnea, diminuzione della  Sao2 e Po2 con aumento della Pco2 , aumento della pressione arteriosa ecc.), e parametri comportamentali (pianto, espressione facciale, movimenti corporei, modificazioni emozionali, postura ecc.). Le scale algometriche più utilizzate in tutto il mondo si basano sulla valutazione dei parametri comportamentali. A seconda dell’età del bambino vengono considerati parametri e scale di misurazione differenti. Nello specifico in età neonatale la scala algometrica più utilizzata a livello internazionale è la scala NIPS (neonatal infant pain scale) in quanto di estrema semplicità e facile applicabilità. Essa utilizza, quali parametri per quantificare il dolore, l’espressione del viso, il pianto, la modalità del respiro, la motilità degli arti superiori ed inferiori, e lo stato di veglia. Ad ogni parametro viene attribuito un punteggio da zero a uno o da zero a due in modo tale che la somma totale può variare da zero a 7 a seconda dell’entità del dolore.

SCALA NIPS

Nel bambino di età inferiore a 3 anni (età prescolare e preverbale) la scala algometrica più utilizzata è la scala FLACC. Essa si basa sulla valutazione dell’espressione del volto, la motilità delle gambe, l’attività motoria, il pianto e la consolabilità. Per la scala FLACC il punteggio complessivo varia da zero a 10 a seconda dell’intensità del dolore. Sia nei neonati che nei bambini con meno di 3 anni di età, la valutazione va eseguita per un periodo compreso tra 1 e 5 minuti nei pazienti in stato di veglia, per almeno 5 minuti nei pazienti addormentati.

SCALA FLACC (1 – 3 ANNI)

Per i bambini di età superiore a 3 anni (età scolare) la scala algometrica più semplice e di rapido utilizzo è la scala di WONG-BAKER. Essa comprende 6 figure di espressioni mimiche corrispondenti, da sinistra verso destra, ad un progressivo incremento della percezione del dolore da parte del bambino. In particolare si chiede al paziente quale di quei disegni di facce corrisponde alla sua espressione mimica quando avverte il dolore. Per aiutare il bambino nella scelta si può suggerire che la faccia indicante nessun male (zero) corrisponde alla “faccia molto felice perché non ha nessun male” e che quella estrema corrispondente al peggior male possibile, rappresenta la “faccia che ha il peggior male che si possa immaginare, anche se non è necessario che tu pianga quando hai tutto quel male”. Nella somministrazione della scala di WONG-BAKER è necessario fare attenzione a non incorrere nell’errore che il bambino interpreti in modo inadeguato la richiesta, indicando la faccia che egli stesso ha nel momento in cui viene interrogato. Allo stesso modo bisogna evitare di suggerire al bambino la risposta, di non modificare la terminologia usata nella scala e di non chiedere l’intensità del dolore facendo riferimento ad un periodo di tempo già trascorso. Inoltre se il bambino chiede cosa vuol dire “il peggior male possibile”, non bisogna fare esempi che abbiano a che fare con esperienze o supposizioni personali, ma dire semplicemente “il peggior male che tu possa immaginare anche se non è necessario che tu pianga quando hai tutto quel male”.

SCALA DI WONG – BAKER (FACCE)

Infine nei bambini di età superiore agli 8 anni, e come tali in grado di quantificare il dolore percepito, di facile uso è la scala numerica, in base alla quale il bambino si attribuisce un punteggio che va da zero a 10 a seconda dell’intensità del dolore, laddove lo zero corrisponde a “nessun dolore”, il 10 indica “il peggior dolore possibile”.

SCALA DI WONG – BAKER (NUMERICO)

La prevenzione e terapia del dolore in età pediatrica si realizza attraverso l’uso di tecniche non farmacologiche e tecniche farmacologiche. In particolare l’attenzione degli operatori sanitari delle unità operative di pediatria e neonatologia, è focalizzata soprattutto sulla prevenzione del dolore procedurale, cioè il dolore indotto dalle procedure invasive medico-infermieristiche cui vengono sottoposti neonati e bambini durante la degenza ospedaliera.

Per quanto riguarda il neonato, quest’ultimo, al momento della nascita, perde i punti di riferimento costituiti dall’ambiente circoscritto, caldo e protetto in cui si trovava nell’utero materno, per cui, allungando la mano o il piede non trova il riscontro della parete uterina, non c’è il liquido amniotico che ammortizza i suoi spostamenti. Da qui la necessità di ricostituire un piccolo spazio esclusivo, un contenimento che permetta di riprodurre la posizione fetale, permettendogli di raggiungere un equilibrio stabile e dare inizio all’organizzazione del sistema motorio, attraverso semplici regole fondamentali ai fini di una corretta care del neonato:

• creazione di un nido con la biancheria del reparto o utilizzando nidi preformati;

• idonea postura con contenimento, per facilitare la stabilità della pressione e del flusso ematico cerebrale (posizione supina, con testa  e arti allineati sulla linea mediana, in modo da consentire maggiore libertà di movimento e di esperienze relazionali; posizione prona, utilizzando un materassino che rialza e sostiene capo e tronco riducendo l’apertura delle spalle e delle anche; posizione di fianco, con alternanza dei lati così da favorire la flessione fisiologica, il controllo del movimento degli arti e l’attività mano-bocca e occhio-mano);

• suzione consolatoria non nutritiva;

• massaggi e carezze;

• vestirlo appena possibile;

• regolazione dell’intensità della luce, ed utilizzo di copri-incubatori per facilitare il riposo;

• limitazione dei rumori, parlare a voce bassa, chiudere con delicatezza gli sportelli degli incubatori;

• introdurre suoni gradevoli, voce dei genitori, musica dolce;

• coinvolgimento di entrambi i genitori;

Le procedure medico-infermieristiche cui viene usualmente sottoposto il neonato durante il ricovero, sono:

• prelievo capillare;

• prelievo venoso/arterioso;

• iniezione intramuscolare/endovenosa

• inserimento di agocannula per terapia infusionale;

• sondino nasogastrico (rappresenta una delle procedure più dolorose);

• aspirazione tracheale.

Tali procedure possono essere rese meno dolorose e traumatiche mediante presidi non farmacologici e presidi farmacologici.

I primi comprendono:    

• somministrazione di soluzione glucosata al 10% per os (massimo 2-5 ml) qualche minuto prima del prelievo, associata a suzione non nutritiva (succhiotto) durante l’esecuzione del prelievo venoso, arterioso o capillare. Il glucosio esplica, infatti, un’azione analgesica in quanto l’informazione gustativa dolce viene trasmessa dai bottoni gustativi a neuroni del nucleo del tratto solitario che, a loro volta, attivano vie inibitorie discendenti con produzione di oppiodi endogeni a livello della sostanza grigia periacqueduttale e sulla sostanza grigia del midollo spinale determinando analgesia;
• allattamento materno durante il prelievo venoso, arterioso o da tallone;
• vicinanza materna;
• contenimento posturale (wrapping);
• manipolazioni, massaggi, musiche o voce dolce, in modo da creare una “saturazione sensoriale”  basata sul principio della saturazione dei recettori centrali tramite gli organi di senso, per cui massaggiando, parlando, agganciando lo sguardo, facendo annusare dei profumi al bambino durante l’esecuzione procedurale, gli organi di senso saturano i recettori creando una sorte di “ingorgo sensoriale” che esclude ulteriori input impedendo in tal modo lo stimolo nocicettivo cute-spino-talamico.

La terapia farmacologia del dolore procedurale nel neonato, invece, consiste sostanzialmente nell’applicazione, su cute integra, di una pomata ad azione analgesica a base di lidocaina e prilocaina (dose 0,5 gr circa) con bendaggio occlusivo 40 minuti prima dell’esecuzione del prelievo venoso o arterioso, non nel prelievo capillare dal tallone in quanto quest’ultimo è ricoperto da cute spessa che, come tale, rende difficile l’assorbimento cutaneo dell’anestetico; inoltre l’applicazione a livello del tallone può indurre vasocostrizione rendendo in tal modo difficoltoso l’esecuzione del prelievo capillare.

Per quanto riguarda il dolore procedurale nel bambino, la causa più frequente è rappresentata dall’esecuzione del prelievo e dal posizionamento dell’accesso venoso periferico, procedure decisamente di routine e di notevole frequenza.

Anche nel bambino distinguiamo tecniche non farmacologiche e tecniche farmacologiche per prevenire il dolore procedurale.

Le tecniche non farmacologiche includono:

1. presenza dei genitori, che devono essere complici e adeguatamente informati insieme al bambino al quale è necessario spiegare accuratamente ogni passaggio dell’intervento, specie nei bambini più grandi (da 4-5 anni in poi), in modo da creare uno stato di complicità con il bambino ed aiutare quest’ultimo a sviluppare attese realistiche riguardo alla procedura da eseguire;
2. posizione adeguata del bambino, se possibile non disteso ma seduto in braccio ad un genitore o, se un po’ più grande, accanto ad un genitore;
3. aiutare il bambino ad inquadrare positivamente ogni ricordo negativo legato a precedenti procedure allo scopo di ridurre l’ansia anticipatoria e successivamente lo stress legato alle procedure;
4. attenuare l’ansia del bambino di fronte ad un evento per lui misconosciuto o talvolta fantasticato (es.: “mi ricovero…mi operano!!”), in quanto un bambino spaventato ha una soglia del dolore più bassa;
5. distrazione del bambino attraverso giochi, scatole magiche, conteggio, bolle di sapone ecc., o parlando di argomenti non legati alla procedura; in tal modo viene deviata l’attenzione dalle procedure e dal dolore, verso cose molto più divertenti;
6. dimostrazione di una procedura simulata da un altro bambino o un adulto che mostri atteggiamenti positivi da imitare, in modo da fornire informazioni riguardo la procedura e suggerire strategie utili che possano essere usate durante l’intervento per affrontare l’ansia ed il dolore.

Quanto alle tecniche farmacologiche, il cardine, anche nei bambini, è rappresentato dall’applicazione di lidocaina e prilocaina sottoforma di pomata locale da applicare con bendaggio occlusivo circa un’ora prima (2 gr, nei bambini più piccoli 0,5-1 gr), l’effetto analgesico dura per circa 1 ora dopo la rimozione del bendaggio.

Inoltre, ai fini della prevenzione del dolore procedurale, è importante tenere il laccio emostatico al massimo per 3 minuti, effettuare massimo 2 tentativi di prelievo o incannulamento per lato, prediligere venopunture a somministrazioni intramuscolari, somministrare paracetamolo o ibuprofene per os (sempre previo accordo con il medico) in caso di dolore persistente, somministrare NEFLUAN pomata o ibuprofene per os , previa prescrizione medica, in caso di ritenzione urinaria ed attendere 1 ora la minzione spontanea prima di effettuare una eventuale cateterizzazione.

Tramite un’accurata ricerca è stata valutata l’efficacia di tecniche farmacologiche e non farmacologiche nel prevenire il dolore procedurale nei neonati e nei bambini. In particolare sono state prese in considerazione le procedure infermieristiche cui i pazienti pediatrici si sottopongono con maggior frequenza: il prelievo capillare nei neonati ed il prelievo venoso ed arterioso nei bambini.

Per i primi è stata testata la somministrazione di soluzione glucosata al 10% in quantità pari a 2-5 ml qualche minuto prima dell’esecuzione del prelievo capillare, associata a suzione non nutritiva tramite succhiotto durante l’esecuzione dello stesso (tecnica non farmacologica); nei bambini, invece, è stata valutato l’effetto dell’applicazione locale di prilocaina e lidocaina alla dose di 0,5-2gr a seconda dell’età del bambino, circa un’ora prima l’esecuzione del prelievo venoso o arterioso.

La ricerca è stata effettuata a rando su 30 neonati a termine (con età gestazionale superiore a 37 settimane ed inferiore a 42 settimane), 25 bambini di età inferiore a 3 anni e 115 di età superiore a 3 anni, di cui 68 di età inferiore a 8 anni e 47 di età superiore a 8 anni.

In tali pazienti è stata effettuata una valutazione quantitativa del dolore indotto dal prelievo capillare per i neonati, e dal prelievo venoso ed arterioso nei bambini. Specificamente per la misurazione del dolore è stata utilizzata la scala NIPS nei neonati, la scala FLACC nei bambini con meno di 3 anni di età, la scala di WONG-BAKER nei bambini di età superiore a 3 anni (utilizzando le “facce” prima degli 8 anni di età, la scala numerica in bambini con più di 8 anni).

Il punteggio ottenuto nei neonati e bambini testati, è stato analizzato attraverso uno studio caso-controllo, laddove i casi sono i pazienti sottoposti a tecniche di prevenzione del dolore durante le procedure infermieristiche prima menzionate, i controlli sono rappresentati da neonati nei quali le medesime procedure sono state eseguite in assenza di analgesia farmacologica o non farmacologica. In particolare i controlli includono 25 neonati a termine, 20 bambini di età inferiore a 3 anni e 55 di età superiore a 3 anni, di cui 30 di età inferiore a 8 anni e 25 di età superiore agli 8 anni; anch’essi sono stati selezionati, a random. Anche per i controlli è stato misurato il dolore procedurale mediante la scale algometriche adeguate all’età.

I punteggi ottenuti nei casi sono stati confrontati con quelli relativi ai controlli, cioè i pazienti nei quali non è stata attuata alcuna strategia per alleviare il dolore da procedura.

L’analisi statistica per valutare la significatività della correlazione tra le tecniche di prevenzione del dolore (somministrazione orale di glucosata nel neonato ed applicazione locale di lidocaina e prilocaina nei bambini) e la valutazione quantitativa del dolore indotto dalle procedure infermieristiche considerate (prelievo capillare nel neonato, prelievo venoso ed arterioso nei bambini), è stata condotta con  SPSS® versione 11.5 per Windows®. L’analisi dei dati è stata eseguita mediante il test di Analisi della varianza (ANOVA), che mette a confronto la media e la relativa deviazione standard tra casi e controlli nelle varie fasce di età. L’ipotesi nulla (uguaglianza tra le variabili) è stata rifiutata per valori di p < 0,05, cioè la correlazione viene definita statisticamente significativa per valori di “p” inferiori a 0,05.

Nei grafici 1, 2, 3 e 4 vengono messi a confronto i valori delle medie e delle relative deviazioni standard nei casi rispetto ai controlli nelle varie fasce di età, riportando altresì il valore del parametro “p” che è sempre inferiore a 0,001, esprimendo, in tal modo, una forte relazione statisticamente significativa tra l’uso di tecniche di prevenzione del dolore (somministrazione di glucosata nel neonato ed applicazione cutanea di prilocaina e lidocaina nei bambini) e la valutazione quantitativa del dolore indotto dalle procedure infermieristiche in tutte e 4 le fasce di età.

CONFRONTO TRA CURVE GAUSSIANE RELATIVE AI CASI ED AI CONTROLLI

Graf. 1

Graf. 2

Graf. 3

graf. 4

Pertanto lo studio dimostra che la somministrazione di glucosata al 10% per os nel neonato e l’applicazione cutanea di prilocaina e lidocaina nei bambini, riduce in misura statisticamente significativa la percezione del dolore indotto dalle procedure infermieristiche di routine (prelievo capillare nel neonato, prelievo venoso ed arterioso nel bambino).

Tale risultato per noi operatori sanitari deve rappresentare un input a porre sempre di più la nostra attenzione sulla cura non soltanto della “patologia” propriamente detta, ma anche dell’aspetto umano della degenza ospedaliera del paziente pediatrico, riducendo il più possibile il malessere da questa derivante, attraverso l’attuazione preventiva di tecniche farmacologiche e non, che si prefiggono di alleviare la causa principale di questo malessere da degenza ospedaliera, vale a dire il dolore indotto dalle procedure infermieristiche cui i pazienti pediatrici vengono routinariamente sottoposti durante il ricovero. Per far ciò, è auspicabile che l’applicazione di queste tecniche di prevenzione del dolore procedurale  possano entrare a far parte della routine operativa dei reparti di pediatria.

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