Malattie batteriche invasive: l’approfondimento dell’Iss

A seguito dei recenti casi di morte per meningite registrati in Italia rilanciamo un articolo pubblicato su EpiCentro, il porale dell’epidemiologia curato dall’Istituto superiore di sanità.

Le malattie batteriche invasive (Mib), cioè meningiti, sepsi, polmoniti batteriemiche ed altri quadri clinici con isolamento di batteri da siti normalmente sterili, rappresentano una importante causa di morbosità, e sono caratterizzate da una elevata frequenza di gravi complicanze. Dal punto di vista clinico, queste malattie presentano una sintomatologia scarsamente specifica per singolo agente eziologico. L’accertamento della loro eziologia è quindi di estrema importanza, non solo ai fini terapeutici e per la eventuale profilassi dei contatti, ma anche per quanto riguarda la loro prevenzione primaria poiché alcune di esse sono prevenibili con vaccinazione.

L’attuale sorveglianza nazionale, in vigore dal 2007, integra la sorveglianza delle meningiti batteriche esistente dal 1994 (Lettere Circolari del ministero della Salute del 29 dicembre 1993 e del 27 luglio 1994) e richiede la segnalazione di tutte le forme di malattia invasiva da patogeni per i quali esiste un vaccino disponibile. Le meningiti, infatti, rappresentano la “punta dell’iceberg” delle malattie batteriche invasive, ma costituiscono, una percentuale dei casi totali. Come è noto, ad oggi sono disponibili vaccini per la prevenzione delle infezioni da Haemophilus influenzae di tipo b (Hib), da Neisseria meningitidis (meningococco) di tipo A, B, C, Y, W135 e da alcuni sierotipi di Streptococcus pneumoniae (pneumococco), efficaci già nel primo anno di vita. La conoscenza dei casi causati da questi patogeni è fondamentale per stimare la quota di casi prevenibili, e l’impatto delle strategie intraprese.

Cosa sono le malattie batteriche invasive?

Sono quadri clinici in cui alcuni batteri hanno raggiunto siti normalmente sterili. In particolare le forme più frequenti sono le meningiti e le sepsi. Queste due forme spesso si sovrappongono per cui i batteri possono essere isolati contemporaneamente da entrambi i siti.

La meningite è un’infiammazione delle membrane (le meningi) che avvolgono il cervello e il midollo spinale. La malattia è generalmente di origine infettiva e può essere virale, batterica o causata da funghi. La forma virale, detta anche meningite asettica, è quella più comune: di solito non ha conseguenze gravi e si risolve nell’arco di 7-10 giorni. La forma batterica (argomento di queste pagine) è più rara ma estremamente più seria, e può avere conseguenze fatali.

La sepsi è una infiammazione sistemica causata dalla presenza dell’organismo nel sangue. La sua severità (a secondo del patogeno) può andare da una modesta febbricola che si risolve spontaneamente, sino a quadri con shock settici che possono evolvere in esito fatale.

In Italia dal 1994 è attivo un sistema di sorveglianza nazionale dedicato alle meningiti batteriche che negli anni successivi si è ampliato a includere tutte le malattie invasive da meningococco, pneumococco ed emofilo (i batteri più frequentemente responsabili di sepsi). La sorveglianza è coordinata dall’Istituto superiore di sanità ed è estesa a tutto il territorio nazionale.

• Per informazioni sulla diffusione della malattia, consulta le pagine dedicate ai dati epidemiologici in Italia, in Europa e nel mondo.

Malattie batteriche invasive: cause e agenti patogeni

I batteri che sono più frequente causa di malattie batteriche invasive sono tre:

• Neisseria meningitidis (meningococco) alberga nelle alte vie respiratorie (naso e gola), spesso di portatori sani e asintomatici (2-30% della popolazione). La sua presenza non è correlata a un aumento del rischio di meningite o di altre malattie gravi. È stato identificato per la prima volta nel 1887, anche se la malattia era già stata descritta nel 1805 nel corso di un’epidemia a Ginevra. Si trasmette da persona a persona attraverso le secrezioni respiratorie. Il meningococco è un batterio che risente delle variazioni di temperatura e dell’essiccamento. Dunque, fuori dell’organismo sopravvive solo per pochi minuti. La principale causa di contagio è rappresentata dai portatori sani del batterio: solo nello 0,5% dei casi la malattia è trasmessa da persone affette dalla malattia.Esistono 13 diversi sierogruppi di meningococco, ma solo sei causano meningite e altre malattie gravi: più frequentemente A, B, C, Y e W135 e molto più raramente in Africa, X. In Italia e in Europa, i sierogruppi B e C sono i più frequenti. I sintomi non sono diversi da quelli delle altre meningiti batteriche, ma nel 10-20% dei casi la malattia è rapida e acuta, con un decorso fulminante che può portare al decesso in poche ore anche in presenza di una terapia adeguata. I malati di meningite o altre forme gravi sono considerati contagiosi per circa 24 ore dall’inizio della terapia antibiotica specifica. La contagiosità è comunque bassa, e i casi secondari sono rari. Il meningococco può tuttavia dare origine a focolai epidemici. Per limitare il rischio di casi secondari, è importante che i contatti stretti dei malati effettuino una profilassi con antibiotici. Nella valutazione di contatto stretto (che deve essere fatta caso per caso) vengono tenuti in considerazione:
  
  a) i conviventi considerando anche l’ambiente di studio (la stessa classe) o di lavoro (la stessa stanza)
  b) chi ha dormito o mangiato spesso nella stessa casa del malato
  c) le persone che nei sette giorni precedenti l’esordio hanno avuto contatti con la sua saliva (attraverso baci, stoviglie, spazzolini da denti, giocattoli)
  d) i sanitari che sono stati direttamente esposti alle secrezioni respiratorie del paziente (per esempio durante manovre di intubazione o respirazione bocca a bocca).
  
  La sorveglianza dei contatti è importante per identificare chi dovesse presentare febbre, in modo da diagnosticare e trattare rapidamente eventuali ulteriori casi. Questa sorveglianza è prevista per 10 giorni dall’esordio dei sintomi del paziente. Il periodo di incubazione è generalmente 3-4 giorni (da 2 fino a 10 giorni) Inoltre, bisogna considerare che il meningococco può causare sepsi meningococcica (un quadro clinico, talvolta molto severo, per la presenza del meningococco nel sangue con febbre alta, ipotensione, petecchie, insufficienza da parte di uno o più organi fino anche ad un esito fatale) che può presentarsi da solo o coesistere con le manifestazioni cliniche della meningite.
• Streptococcus pneumoniae (pneumococco) è l’agente più comune di malattia batterica invasiva. Oltre alla meningite, può causare quadri clinici di sepsi (generalmente con una sintomatologia di febbre alta, con una forma non così severa come la spesi meningococcica) polmonite o infezioni delle prime vie respiratorie, come l’otite. Come il meningococco, si trasmette per via respiratoria ma lo stato di portatore è assolutamente comune (5-70% della popolazione adulta). Esistono più di 90 tipi diversi di pneumococco. Le meningiti e le sepsi da pneumococco si presentano in forma sporadica, e non è indicata la profilassi antibiotica per chi è stato in contatto con un caso poiché non si verificano focolai epidemici.
• Haemophilus influenzae b (emofilo o Hi) era fino alla fine degli anni Novanta la causa più comune di meningite nei bambini fino a 5 anni. Con l’introduzione della vaccinazione con l’uso del vaccino esavalente i casi di meningite causati da questo batterio si sono ridotti moltissimo. In passato il tipo più comune era l’Haemophilus influenza b (verso il quale è diretto il vaccino), mentre oggi sono più frequenti quelli non prevenibili con vaccinazione. In caso di meningite da Hi, è indicata la profilassi antibiotica dei contatti stretti.

Meningiti: sintomi e diagnosi

I sintomi della meningite sono indipendenti dal germe che causa la malattia. I sintomi più tipici includono:

• irrigidimento della parte posteriore del collo (rigidità nucale)
• febbre alta
• mal di testa
• vomito o nausea
• alterazione del livello di coscienza
• convulsioni.

L’identificazione del microrganismo responsabile viene effettuata su un campione di liquido cerebrospinale o di sangue.

Nei neonati, alcuni di questi sintomi non sono evidenti. Si può però manifestare febbre, convulsioni, un pianto continuo, irritabilità, sonnolenza e scarso appetito.

Sepsi: sintomi e diagnosi

Come precedentemente descritto, i sintomi variano da una febbre transitoria (spesso più frequentemente chiamate batteriemie nel caso di infezioni da pneumococco) a invece infezioni sistemiche con compromissione di molti organi fino allo shock settico.

Malattie batteriche invasive: fattori di rischio e possibili complicazioni

Tra i fattori di rischio per lo sviluppo della meningite batterica vanno elencati:

• età: queste patologie colpiscono soprattutto i bambini sotto i 5 anni e altre fasce di età che variano a seconda del germe. Infatti le forme da meningococco interessano, oltre i bambini piccoli, anche gli adolescenti e i giovani adulti, mentre le meningiti da pneumococco colpiscono soprattutto i bambini e gli anziani. L’introduzione dei vaccini nel calendario vaccinale pediatrico e dell’adolescente (solo per il meningococco) stanno riducendo il numero dei casi in questa fascia di età
• stagionalità: la malattia è più frequente tra la fine dell’inverno e l’inizio della primavera, anche se casi sporadici si verificano durante tutto l’anno
• vita di comunità: le persone che vivono e dormono in ambienti comuni, come gli studenti nei dormitori universitari o le reclute, hanno un rischio più elevato di meningite da meningococco e di Haemophilus influenzae
• fumo ed esposizione al fumo passivo
• patologie: altre infezioni delle prime vie respiratorie o alcune immunodeficienze possono determinare un maggior rischio di malattia meningococcica. Immunodepressione, asplenia, insufficienza cardiaca, asma e l’Hiv sono invece un fattore di rischio per la malattia invasiva pneumococcica.

La malattia può avere complicazioni anche gravi, con possibili esiti permanenti.

Malattie batteriche invasive: trattamento

Il trattamento della meningite batterica si basa soprattutto sulla terapia antibiotica. L’identificazione del batterio che causa la malattia è importante sia per orientare la terapia antibiotica del paziente, sia per definire se è necessaria la profilassi dei contatti.

Malattie batteriche invasive: prevenzione e vaccinazione

In caso di meningite da meningococco e, in misura minore, da Haemophilus influenzae b, i contatti stretti del malato hanno un maggior rischio di ammalarsi rispetto alla popolazione generale. Per questo è indicata la loro profilassi antibiotica e sorveglianza.

Dagli anni Novanta è ormai comune la vaccinazione contro Haemophilus influenzae b, che in Italia rientra tra quelle previste per tutti i nuovi nati. Sono disponibili sul mercato anche i vaccini contro alcuni ceppi di pneumococco e alcuni sierogruppi di meningococco.

Per quanto riguarda lo pneumococco, in Italia, sono disponibili il vaccino coniugato vaccino 10 valente, il vaccino coniugato 13 valente e il vaccino 23 valente polisaccaridico

Sul fronte della lotta al meningococco, sono attualmente disponibili vaccini polisaccaridici contro i sierogruppi A, C, Y e W 135, che però forniscono una protezione di breve durata ai soli soggetti di età maggiore di 2 anni, il vaccino coniugato contro il sierogruppo C (usato attualmente nei calendari vaccinali in Italia) e il vaccino coniugato contro i sierogruppi A, C, Y e W 135. È di recente introduzione (2014) sia nel mercato che nell’offerta vaccinale di alcune regioni un vaccino per prevenire le forme invasive da meningococco di sierogruppo B.

In caso di focolai epidemici da meningococco C, le attuali raccomandazioni internazionali indicano l’opportunità di introduzione della vaccinazione su larga scala nell’area geografica interessata quando l’incidenza è superiore a 10 casi per 100.000 abitanti nell’arco di tre mesi.

Per approfondire il tema della vaccinazione, leggi anche il Piano nazionale di prevenzione vaccinale (Pnpv) 2012-2014 (pdf 400 kb) e gli approfondimenti del ministero della Salute su: obiettivi del Piano, calendario vaccinale, vaccinazioni offerte attivamente e gratuitamente alla popolazione, vaccinazioni indicate per i soggetti ad alto rischio, vaccinazioni per gli operatori sanitari.

Redazione Nurse Times

Fonte: EpiCentro (Iss)