Le enteriti infettive e la gestione del paziente in isolamento

Proponiamo un contributo della nostra collaboratrice Morena Allovisio.

Le malattie diarroiche rappresentano, dopo le malattie respiratorie, la seconda causa di morbilità e mortalità nel mondo. Ogni anno sono oltre 1,7 bilioni i casi di malattia diarroica, con circa 2-3 milioni di morti.

La malattia diarroica è la seconda principale causa di mortalità nei bambini sotto i 5 anni (>750.000 bambini/anno), soprattutto nei Paesi in via di sviluppo, dove l’incidenza è molto alta a causa di condizioni sanitarie scadenti, approvvigionamento di acque non sicure e carenze nutrizionali. Seppur meno frequentemente, anche nei Paesi ad alto reddito la malattia diarroica rappresenta un serio problema sanitario.

Nello specifico, ecco cosa si intende con determinati termini.

• Enterite: stato infiammatorio a carico dell’intestino tenue.
• Colite ed enterocolite: indicano un interessamento del colon
• Gastroenterite: implica un coinvolgimento, in termini di sintomatologia (nausea, vomito), del primo tratto del tubo digerente.
• Dissenteria: sindrome caratterizzata da diarrea ricca di muco e frequentemente di sangue.

Le modalità di trasmissione degli agenti infettivi nelle enteriti infettive sono:

1. Oro-fecale (persona/persona o animale/persona)
2. Aerosol droplet infette
3. Ingestione di acqua o cibi infetti
4. Da contatto con superfici contaminate

A seguito di localizzazione gastro-intestinale i microrganismi coinvolti (batteri, virus,miceti, protozoi) possono esercitare il loro potenziale effetto patogeno localmente oppure diffondere verso altre sedi corporee.

LA DIARREA

• di origine infettiva (infezione di intestino tenue e/o colon da batteri, virus, parassiti) si manifesta con alterata funzionalità intestinale, feci poco formate; è caratterizzata da un incremento del volume e del contenuto d’acqua con incremento della frequenza di scariche (= 3/giorno)
• di origine non infettiva – causata da:
• intolleranza ai cibi
• disordini intestinali (sindrome dell’intestino irritabile)
• malattie (colite ulcerosa, morbo di Crohn, morbo celiaco)
• reazione all’impiego di medicinali.

In relazione alla durata, la diarrea può presentarsi come:

• acuta: un episodio con sintomatologia di durata inferiore a < 14 giorni
• persistente: di durata >14 giorni
• cronica: di durata >30 giorni

Rispetto al quadro clinico-sintomatologico, la diarrea può essere:

• lieve
• moderata
• severa (allettamento paziente)

La diarrea acuta è causata nel 70% dei casi da agenti infettivi. Un ampio spettro di microrganismi è in grado di causare diarrea, con meccanismi patogenetici diversi. Una buona percentuale di sindromi diarroiche rimane ancora oggi a eziologia sconosciuta.

I principali microrganismi responsabili di diarrea sono:

• Virus: Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Astrovirus
• Batteri: Salmonella, Shigella, V. cholerae, Staphylococcusaureus, Campylobacter, Helicobacter (limitatamente a H. fenelliaee H. cinaedi), E. coli (enterotossigeni, enteroemorragicio enteoinvasivi), Yersinia, Clostridium.
• Protozoi: Giardia, Entamoeba, Cryptosporidium; Elminti (Strongyloides, Schistosoma); Microsporidi.
• Escherichia Coli: i ceppi patogeni di Escerichia Coli sono classificati in 6 differenti “patotipi” associati a diarrea:

1. Shigatoxin-producing Escherichia Coli (STEC) – STEC possono riferirsi anche a Verocytotoxin-producing Escherichia Coli (VTEC) o enterohemorrhagic Escherichia Coli (EHEC); è il patotipo più frequentemente, causa di foodborneoutbreaks (pausa alimentare di malattia di origine alimentare).
2. Enteropathogenic Escherichia Coli (EPEC).
3. Enterotoxigenic Escherichia Coli (ETEC).
4. Enteroaggregative Escherichia Coli (EAEC).
5. Enteroinvasive Escherichia Coli (EIEC).
6. Diffuselyadherent Escherichia Coli (DAEC).

Purtroppo, ad oggi, non ci sono specifici test biochimici che consentano di differenziare i ceppi enteropatogeni da quelli non patogeni. La tipizzazione di questi microrganismi è riservata esclusivamente a centri di riferimento e si basa su metodi fenotipici (sierotipizzazione) e molecolari.

Le enteriti infettive vengono diagnosticate attraverso i seguenti test di laboratorio:

• Coprocultura
• Esame parassitologico sulle feci
• Tampone fecale
• Tampone rettale
• Ricerca tossina fecale per Clostridium Difficile
• Sierodiagnosi Widal-Wright (W-W) per Salmonella e Brucella
• Emocoltura (per la febbre tifoide)
• Urinocoltura

L’esame microbiologico delle feci andrebbe eseguito in presenza di un forte sospetto clinico-anamnestico di diarrea infettiva (diarrea acuta, protratta, del viaggiatore, in pazienti in età avanzata, immunodepressi).

La coprocoltura è indicata per pazienti con diarrea severa e prolungata, quelli con sintomi di malattia invasiva o quelli con una storia di complicanze associate alla malattia gastrointestinale, diarrea con sangue, iperpiressia.

La coltura delle feci è inoltre un mezzo importante per la sanità pubblica, al fine di individuare e mappare epidemie a livello locale, nazionale e internazionale.

La coprocoltura NON viene effettuata su campioni di feci non diarroiche o in momenti successivi alla scomparsa della sintomatologia, a eccezione di controllo in soggetti con precedenti riscontri colturali positivi per patogeni enterici, per escludere una condizione di “portatore asintomatico”.

La diagnosi eziologica in un soggetto con diarrea acuta è finalizzata:

• Al corretto trattamento farmacologico del paziente.
• Alla prevenzione delle complicanze.
• Alla prevenzione della trasmissione di infezione.
• Alla notifica delle infezione all’Ufficio igiene.
• Ad interventi  di bonifica ambientale.

Modalità di raccolta dei campioni

Le feci diarroiche vanno raccolte (0,5-2 g, 5-10 ml), prima della terapia antibiotica, subito dopo l’esordio dei sintomi e comunque in fase acuta. Il prelievo dopo 2-3 giorni dall’ospedalizzazione non ha senso, tranne per la ricerca di Clostridium Difficile. Per la raccolta del campione, utilizzare contenitori sterili. I campioni non devono essere contaminati con urine, con l’acqua dei sanitari o con carta igienica (può contenere sali di bario). In alternativa si può effettuare il tampone fecale.

Il tampone rettale è invece indicato per ricercare la Shigella, la Salmonella, la S. agalactiae, N. gonorrhoeae.

Il trattamento delle enteriti infettive prevede:

• la terapia antibiotica nelle enterocoliti febbrili;
• la terapia antibiotica non è invece indicata per il trattamento di pazienti affetti da gastroenterite in quanto a risoluzione spontanea;

Aspetti fondamentali:

• evitare la disidratazione acuta;
• ripristinare la flora intestinale con fermenti lattici.;
• riservare i farmaci antidiarroici in casi particolari.

Nel paziente ospedalizzato è fondamentale attivare l’isolamento esclusivamente:

• Su indicazione medica.
• Su indicazione del servizio di microbiologia/igiene ospedaliera.

 L’isolamento è da contatto e prevede:

• Trasferimento del paziente in stanza singola (in alternativa, adottare isolamento funzionale o di coorte).
• Per personale sanitario e per i familiari del paziente è previsto l’utilizzo di camici monouso, guanti non sterili, strumentario
• Frequente lavaggio delle mani.

Non sono necessarie mascherine o visiera, salvo casi particolari (per esempio, manovre invasive e prolungate nel tempo, che pongano a stretto contatto il paziente con il personale sanitario, esponendo quest’ultimo a rischio di aerosol o di contatto di congiuntive con materiale fecale).

Morena Allovisio