Lavorare in Angiografia/Emodinamica: trattamento endovascolare dell’aorta toracica

Proponiamo un contributo a cura degli infermieri del GUAE (Gruppo unico Angiografia/Emodinamica – Presidio San Carlo).

Sono le 20:30 quando nelle vicinanze dell’Area Portello un forte schianto interrompe la tranquillità della serata. Sull’asfalto, immobile, un motociclista di 52 anni e, 20 metri più lontano, il suo scooter, distrutto dal violento impatto con un’autovettura. Tempestivamente viene allertata la Centrale operativa AREU, che in pochi istanti invia sul posto l’automedica del polo San Carlo, che in quel momento transita poco distante.

Sono le 21:00. A bordo del mezzo di soccorso avanzato, oltre all’autista, un medico rianimatore e un’infermiera. Eseguita una valutazione primaria, stabilizzano il paziente con stecco, bende e collare cervicale. Dopo aver assicurato due accessi venosi da cui infondere liquidi riscaldati e terapie, immobilizzano il ferito sulla tavola spinale e, in codice rosso, vengono inviati dalla Centrale al presidio San Carlo. Ad accoglierlo in sala Urgenze del Pronto soccorso, il trauma team, pronto a intervenire con specifiche cure e competenze, ma anche con una pronta diagnosi che permetta, nel minor tempo possibile, di avere un chiaro quadro di quanto è successo e di cosa potrebbe accadere.

Alle 22:10 il paziente viene accompagnato “protetto e sicuro” (con trasporto protetto) a eseguire tutti gli accertamenti radiologici, così come previsto dai protocolli aziendali per i traumi maggiori.

Una serie di scansioni mirate, con e senza mezzo di contrasto (angio-Tac total body), non lascia dubbi e si dispongono gli interventi in base alla gravità delle numerose lesioni. La dissezione post traumatica dell’aorta toracica con ematoma periaortico, nonché le aree di spandimento di mezzo di contrasto nel distretto pelvico, dove sono anche evidenti numerose fratture delle ossa del bacino e alcune vertebre lombari, hanno sicuramente la priorità.

La possibilità di sopravvivenza di questi pazienti dipende dalla qualità e dalla rapidità dell’iter diagnostico e terapeutico (golden hour). In assenza di immediato riconoscimento e trattamento adeguato, le lesioni aortiche sono generalmente mortali entro tempi molto brevi.

L’opzione di prima scelta per assicurare la sopravvivenza del paziente è il trattamento endovascolare dell’aorta toracica (TEVAR). Consiste nell’introdurre l’endoprotesi, ripiegata su se stessa e montata su un sistema tubolare di rilascio, nell’arteria femorale del paziente attraverso un’incisione inguinale di circa 7 centimetri, che permette l’esposizione dell’arteria di accesso. La protesi viene successivamente sospinta nell’aorta con tecniche e materiali particolari, sotto guida radioscopica, sino a raggiungere la posizione desiderata, dove viene rilasciata, raggiungendo le dimensioni prestabilite in pochi secondi.

L’intervento chirurgico tradizionale, invece, è un intervento invasivo, impegnativo e rischioso, soprattutto in emergenza. Richiede un’estesa incisione toracotomica, l’esclusione del polmone sinistro dalla ventilazione e l’esclusione dal flusso ematico fisiologico del tratto di aorta interessato, e quindi del midollo spinale dorsale da essa irrorato, per tutto il tempo necessario alla sostituzione dell’aorta lesionata con un segmento protesico. Questo rende ragione dei considerevoli rischi di complicanze, anche gravi. Considerando che si tratta di un politraumatizzato, la scelta della strategia di intervento non lascia dubbi.

Alle ore 22:30 circa vengono allertati telefonicamente i reperibili che formeranno il team multidisciplinare che dovrà eseguire l’intervento: due chirurghi vascolari, un radiologo interventista, un rianimatore/anestesista, due infermieri specializzati del GUAE addestrati a strumentare su queste particolari metodiche e un tecnico angiografista.

Nel frattempo si sceglie la protesi più idonea, valutando le immagini diagnostiche, tra le tante a disposizione.

Durante il breve briefing preoperatorio, all’equipe risulta evidente che non si può perdere tempo! La procedura è complessa, coinvolge molti specialisti con tanti materiali diversi e preparativi lunghi.  Le condizioni critiche del paziente impongono molte prestazioni e, soprattutto, che queste siano tempestive. Per la gravità del caso viene quindi chiamato anche un terzo infermiere reperibile, disponibile per la Sala di emodinamica, che temporaneamente viene chiusa alle urgenze cardiologiche.

Alle 23:30 la Sala angiografica, le apparecchiature, i materiali e l’equipe sono al completo e operativi. Alle 00:20 le condizioni del paziente permettono al team multidisciplinare di iniziare l’intervento con l’isolamento chirurgico dell’accesso femorale destro e un accesso percutaneo dall’altro lato. Senza complicanze, viene posizionata e impiantata l’endoprotesi aortica, mettendo così al sicuro da rotture l’aorta e risolvendo il quadro drammatico.

Stabilizzata con successo la situazione aortica si procede a esaminare il circolo arterioso addominale e, dopo una serie di acquisizioni angiografiche, viene individuata una perdita di sangue a livello di un ramo distale di un’arteria pelvica, che viene embolizzata utilizzando delle micro-spirali endovascolari (Coils) e quindi chiusa, fermando l’emorragia.

Trattata la lesione più grave con successo e con la certezza di aver assicurato al paziente stabilità emodinamica, lo stesso viene accompagnato nella Recovery Room del Blocco operatorio DEA, in attesa di affrontare i prossimi complicati interventi. Sono passate meno di due ore dall’inizio dell’intervento e poco più di tre ore dalla prima telefonata ai vari reperibili. Sinergie di una notte di aprile…

Redazione Nurse Times

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