Proponiamo un elaborato a cura di Anna Maria Damasi e Cosimo Della Pietà, infermieri esperti in wound care.

Abstract

Il presente scritto ha lo scopo di illustrare la necessità che il team assistenziale domiciliare acquisisca consapevolezza delle adeguate tecniche di cure per le lacerazioni cutanee (skin tears), utilizzando conoscenze validate e un linguaggio comune. Sotto la guida dell’infermiere esperto in wound care, diventi il protagonista di un programma di valutazione dei rischi, prevenzione e trattamento, nell’ottica di una appropriatezza delle cure e ottimizzazione delle risorse disponibili.

Relegare lo sguardo sullo “strappo della pelle” del paziente si traduce in un approccio terapeutico che tende ad enfatizzare la cura locale, l’uso di medicazioni cui viene attribuito il “potere di guarire” le ferite ma, ampliando il campo visivo e mentale, la sfida è quella di avere una visione olistica estendendo la propria attenzione alle condizioni di salute generale, al contesto familiare e culturale e alle attività performanti del paziente. Se contestualizziamo questi principi all’assistenza domiciliare, là dove bisogna misurarsi con la scarsità di risorse disponibili e la non immediatezza a disporne, ci si orienta verso la  direzione dell’appropriatezza delle cure, dell’ottimizzazione  e razionalizzazione delle risorse disponibili .

Introduzione

Le skin tears sono lesioni provocate dallo strappo della pelle con o senza asportazione di lembo cutaneo, come conseguenza dell’azione esterna di forze meccaniche (taglio, urto, attrito, frizione, strappo) in soggetti con:

• cute fragile (in stato clinico di criticità avanzata, dermatoporosi)
• cute immatura (neonati, neonati prematuri)
• cute con diminuita aderenza ai tessuti sottostanti (per clivaggio parziale o totale dovuto a ematoma e/o edema

Le prime definizioni di skin tears  risalgono agli inizi degli anni 80, grazie a Payne e Martin e successivamente gli stessi autori ridefinirono nel 1993: una skin tear è il risultato di una forza di taglio, sfregamento o trauma contusivo che provoca la separazione degli strati della pelle. Le lesioni sono a spessore parziale o totale a seconda del danno tissutale. La stessa definizione fu poi adottata da Carville ed il suo gruppo di studio in anni recenti. Le possiamo trovare agli estremi dell’età, sono trasversali a numerose specilistiche e rappresentano la dimostrazione migliore di come l’esame obiettivo non si può limitare al distretto ferita.

Le lacerazioni cutanee sono un problema crescente, in parte causato dell’invecchiamento della popolazione ed in parte dalle comorbidità associate con l’invecchiamento. Senza trattamento, possono diventare ferite croniche con guarigione prolungata, provocando dolore e angoscia inutili, la tradizionale gestione può causare nuovi danni e lenta guarigione. Poiché il numero degli anziani aumenta, gli infermieri devono essere consapevoli delle migliori prassi nella prevenzione, valutazione e gestione della skin tears, sia a casa dei pazienti, nelle case di cura che in ospedale.

Il successo della presa in cura del paziente sarà certamente l’uso di terminologie e modelli standardizzati e validati, ma anche applicare il principio della dinamicità alla base del processo di nursing: lo strumento per rendere visibile il lavoro dell’infermiere, il modo  ordinato e sistemico per determinare lo stato di salute del paziente, evidenziandone i problemi, pianificare gli interventi, avviare il piano di assistenza e valutare quanto è stato efficace nel promuovere il massimo benessere  nel risolvere i problemi identificati.

Materiali e metodi

Il tempo ideale per tracciare le caratteristiche di un paziente con ulcere cutanee e inquadrarlo sia dal punto di vista generale  che locale è di un’ora,  la mancata diagnosi porta inevitabilmente ad un ritardo nella guarigione. La  domanda che deve guidare l’agire dell’infermiere deve essere:” perché questo paziente ha questa lesione?”.

Si tratta spesso di un lavoro di indagine da costruire nel tempo, con pazienza, costanza e attenzione ai piccoli dettagli, anche apparentemente insignificanti del puzzle che racconta il nostro paziente. Questo è possibile se si stabilisce una relazione empatica (dal to cure al to care) e di presa in carico complessiva del paziente: la raccolta della storia del paziente e della sua ulcera offre spunti inediti e inaspettati.  È indispensabile inoltre coinvolgere i caregiver dei pazienti che nella maggior parte dei casi sono i depositari della storia dei successi e dei fallimenti nel trattamento; l’acquisizione della documentazione sanitaria, valutazione pregresse, esami ematici, strumentali, ecc che completa questa fase.

Risultati

È fondamentale identificate e incluse in qualsiasi programma di prevenzione e gestione della lacerazione della pelle, individui a rischio e loro famiglie, infermieri, medici, farmacisti, dietologi, fisioterapisti, terapisti occupazionali, operatori di assistenza personale, operatori sociali, prestatori di servizi spirituali e altri professionisti adeguati. Tutti gli operatori sanitari coinvolti nella cura del paziente con lacerazione della pelle devono essere disponibili e in grado di lavorare insieme verso risultati positivi del paziente.

L’ISTAP (The International Skin Tear Advisory) sottolinea che per la previsione, la prevenzione, la valutazione e il trattamento delle lacerazioni cutanee la prevenzione è il miglior trattamento e che il paziente e gli assistenti sono vitali nella prevenzione delle lacerazioni cutanee. Tutti i pazienti, i caregiver e gli operatori sanitari dovrebbero essere forniti di informazioni relative ai rischi, alla prevenzione e al trattamento delle lacerazioni della pelle, inoltre devono essere consapevoli delle adeguate tecniche di cura che non siano causa di lacerazioni cutanee.

L’impegno individuale e dei famigliari/caregiver è fondamentale per qualsiasi programma di prevenzione; coinvolgendoli a partecipare alla prevenzione e al trattamento appropriato di queste ferite, si spera di trovare meno lacerazioni della pelle che possono passare da ferite acute a ferite complesse e costose. È emerso che l’assistenza interattiva del paziente come metodo di consegna di cure sia efficace e consente ai pazienti di controllare il loro stato di salute. È un coinvolgimento fondamentale e insostituibile, soprattutto nella fase della individuazione dei rischi e  prevenzione.

La formazione dei familiari rispetto al trattamento delle lesioni, sempre con la supervisione dell’Infermiere, in applicazione di un piano personalizzato predefinito, ha la finalità di aumentare, ove possibile, la capacità di autonomia della famiglia con conseguente garanzia di continuità e globalità del trattamento.

Risulterà fondamentale per la qualità di vita futura dell’assistito, illustrare i fattori che favoriscono l’insorgenza di lesioni e le misure ed i comportamenti che ne favoriscono il miglioramento e la guarigione. L’intervento educativo dovrebbe seguire alcuni principi fondamentali: chiarezza e concisione per essere comprensibili, dimostrare sincerità, rispettare il tempo altrui, far esprimere le opinioni, dire le cose più importanti, suddividere la spiegazione delle procedure in semplici e piccoli passaggi. È pertanto indicato che l’infermiere segua le seguenti fasi:

• spiegare lo scopo degli interventi preventivi e curativi;
• dare spiegazioni in merito al materiale da utilizzare spiegare come prevenire le complicanze;
• come riconoscere i segni ed i sintomi;
• insegnare a praticare i trattamenti necessari attraverso un addestramento graduale e personalizzato;
• verificare che siano stati compresi i concetti principali e che siano state apprese le “tecniche” insegnate.

Discussione

L’importante è stabilire un piano di cura personalizzato. L’approccio però non è ideale per tutte le situazioni e in alcuni casi i pazienti e le loro famiglie possono scegliere di disimpegnarsi nella loro cura, se ciò avviene i professionisti della salute devono essere preparati ad adattare le proprie strategie per l’impegno degli individui in base al loro livello di coinvolgimento desiderato.

Per evitare situazioni di incomprensione dovute a diverse ipotesi sulla guarigione della lacerazione della pelle e sugli obiettivi della cura, è importante che ci sia una discussione e, in modo ottimale, un accordo reciproco tra i professionisti del settore sanitario, il paziente e la loro famiglia in relazione agli obiettivi relativi alla “guarigione” della lacerazione cutanea e il piano di trattamento. Prima di decidere un trattamento, deve essere determinato se la guarigione sia un obiettivo ragionevole senza dimenticare che ogni nostra discussione deve anche svolgersi al domicilio del paziente, dove è titolare della scena con la sua famiglia e curanti.

Probabilmente la mancata guarigione ingenera un senso di fallimento dei professionisti che porta il personale a prendere le distanze dal paziente ed è in questa frattura che prolifera l’incomprensione. Gli assistiti e le loro famiglie vogliono essere coinvolti nel processo decisionale, avere voce in capitolo  nella discussione sulle scelte che li riguarda e la loro mancata partecipazione può essere la leva per perdere rapidamente la fiducia e quindi non seguire il trattamento (im)posto.

Includere invece di escludere consente di mettere in pratica il trattamento in senso olistico della persona che  significa individuare le priorità del paziente e attribuire la medesima importanza al comfort e al controllo dei sintomi.

L’ISTAP ha condotto una revisione della letteratura dei fattori di rischio delle lacerazioni della pelle e ha successivamente sviluppato un percorso di valutazione dei rischi. Il percorso di valutazione del rischio ISTAP è composto da tre categorie:

1. Salute generale: malattia cronica e critica, polifarmacoterapia, stato cognitivo, sensoriale, e stato nutrizionale
2. Mobilità: storia delle cadute, mobilità compromessa, dipendenza nelle attività di vita quotidiana [ADLs] e traumi meccanici
3. Pelle: estremi d’età, pelle fragile e precedenti lacerazioni della pelle.

Il piano di cura del paziente a rischio dovrebbe includere gli obiettivi del paziente in cura, ad esempio: la guarigione delle ferite, la gestione del dolore o forse la prevenzione delle lacerazioni future della pelle. Gli obiettivi dovrebbero essere in linea con i bisogni e le capacità dell’individuo, fattori di rischio, comorbilità, dolore, problemi di qualità, sistemi di supporto, accesso alle cure e preferenze personali. I fornitori dell’assistenza sanitaria e la famiglia/caregivers devono lavorare insieme per degli obiettivi comuni e formarsi per la prevenzione delle lacerazioni della pelle. L’abilità, le conoscenze e l’atteggiamento generale e la loro capacità di giudicare la complessità di una ferita, nell’ultimo decennio hanno migliorato la valutazione e trattamento delle lesioni hanno indotto un aumento delle aspettative di guarigione.

È stato ampiamente dimostrato che la risposta iniziale al trattamento può essere un indicatore affidabile del tempo che sarà successivamente richiesto per la guarigione della ferita. Inoltre la risposta al trattamento può costituire un indicatore della vitalità tissutale e del potenziale di guarigione.

Conclusioni

A questo punto si dipana l’immagine della strada percorsa come fosse un binario che ha come destinazione il benessere del paziente e di cui le due rotaie sono rappresentate l’una dalle conoscenze scientificamente validate e condivise, l’altra dalla motivazione del team assistenziale coinvolto nel processo di assistenza. Investire nel wound care è una delle responsabilità più impegnative del nostro sistema sanitario ed esige una cabina di regia che sappia garantire risposte appropriate ed efficaci al problema di salute rilevato. Potenziare i pazienti e le famiglie a impegnarsi attivamente in strategie preventive, può supportare la cura autonoma, migliora l’esperienza del paziente, contribuisce  al benessere delle persone con riduzione dei costi sanitari.

Regista deve essere l’infermiere esperto, titolare del coinvolgimento  fondamentale ed insostituibile, soprattutto nella fase della prevenzione, successivamente nella formazione dei familiari rispetto al trattamento delle lesioni  in applicazione di un piano personalizzato predefinito, con la finalità di aumentare  la capacità di autonomia della famiglia, con conseguente garanzia di continuità e globalità del trattamento. Questo è auspicabile e và verso la  direzione dell’appropriatezza delle cure, dell’ottimizzazione  e razionalizzazione delle risorse disponibili per costituire dei riferimenti per i pazienti e le famiglie e disporre di interventi personalizzati che elevano una assistenza spesso in preda alle fluttuanti correnti della dispersione dei percorsi e della disomogeneità del linguaggio tra professionisti sanitari.

Anna Maria Damasi e Cosimo Della Pietà

Bibliografia

• Anna Maria Damasi, La motivazione del team assistenziale domiciliare nella prevenzione e cura delle lacerazioni della cute (skin tears), Tesi di perfezionamento della scuola nazionale di vulnologia e perfezionamento nella gestione delle lesioni , anno accademico 2018.
• Canadian Assosation of wound care, La migliore pratica, raccomandazioni per la prevenzione e gestione delle lacerazioni della pelle, Wounds Canada, 2017.
• Ferite di difficile guarigione: un approccio olistico, EWMA, 2017.
• Caula, A. Apostoli, A. Libardi, E. Lo Palo, la valutazione del paziente con ulcere croniche, Maggioli Editore, 2018.
• Cosimo Della Pietà Dal protocollo aziendale sulla gestione delle LDP, al PDTA dell’assistito con LDP, Tesi di perfezionamento della scuola nazionale di vulnologia e perfezionamento nella gestione delle lesioni , anno accademico 2018.