Ancora oggi la cartella infermieristica stenta a decollare in varie realtà sanitarie italiane per diversi motivi che andrebbero ripresi e chiariti.
In realtà, la storia racconta, di una professione infermieristica, che ha lottato per il riconoscimento dei propri diritti, e della propria professionalità. Una professione sempre al passo con i tempi, che ha seguito l’evoluzione dell’assistenza al cittadino, seguendo quelli che sono i bisogni del paziente.
Una professione olistica, che guarda l’utente a 360 gradi, che nel peggior periodo della storia italiana dopo la seconda guerra mondiale, ha dimostrato spirito di abnegazione e professionalità, nonostante la carenza di personale nelle strutture ospedaliere.
La cartella infermieristica riconosciuta dall’art. 69 del D.P.R. 384/90, viene giuridicamente considerata come un atto pubblico. Infatti l’infermiere, a seguito del riconoscimento dell’autonomia professionale prima col DM 739 del 1994, e successivamente con la legge 42 del 1999 (abrogazione mansionario), compilando una documentazione con valenza probatoria è considerato un incaricato di pubblico servizio.
Quindi l’infermiere, in sintesi, compilando la cartella infermieristica compila un atto pubblico che ha validità giuridica, che è parte integrate della cartella clinica.
Nella cartella infermieristica è possibile documentare il processo di nursing attraverso:
- L’accertamento;
- Definizione degli obiettivi, interventi infermieristici e formulazione del piano assistenziale;
- Attuazione;
- Valutazione.
Si formulano le diagnosi infermieristiche che consentono una maggiore oggettivazione dei problemi infermieristici e l’adozione di protocolli assistenziali.
Il corretto utilizzo della cartella infermieristica prevede di:
- Controllare che il documento riporti il nome e il cognome del paziente sia sul frontespizio, che su tutte le schede componenti la cartella;
- Scrivere sempre a penna in modo leggibile;
- Non utilizzare il correttore e non incollare fogli puliti su quelli su cui ci sono le registrazioni errate;
- Le correzioni devono essere fatte in modo che sotto si possa leggere ciò che è stato corretto;
- Se si riportano decisioni mediche, riportare il nome del medico;
- Nel caso di prescrizioni telefoniche (utilizzare sempre la linea del centralino), descrivere dettagliatamente le motivazioni e le particolarità dell’evento;
- Scrivere quello che è stato realmente fatto, riportando le reazioni del paziente;
- Se si utilizzano set sterili per le medicazioni, applicare le relative etichette di tracciabilità;
- Scrivere il rifiuto ad un trattamento o ad una prestazione riportando l’ora e la motivazione e la registrazione di avvenuta comunicazione al medico di guardia;
- Non scrivere per i colleghi e non riportare attività svolte da altri;
- Utilizzare solo simboli e abbreviazioni di uso comune codificati dalla struttura in cui si opera;
- Le note infermieristiche devono essere firmate alla fine della registrazione o delle registrazioni, se vengono aggiunte altre note durante lo stesso turno è comunque necessario firmare ogni nuova registrazione.
E’ possibile incorrere in sanzioni, infatti l’Art. 476 dice: “il pubblico ufficiale (in questo caso l’incaricato di pubblico servizio ) che, nell’esercizio delle sue funzioni forma, in tutto o in parte, atto falso o altera un atto vero è punito con la reclusione da 1 a 6 anni”.
In conclusione, oggi l’infermiere non può fare a meno della cartella infermieristica, ed è uno strumento che attesta non solo gli interventi che si esplicano sul paziente, ma permette un piano di assistenza personalizzato per il cittadino.
USA LA TESTA, USA LA SCHEDA INFEMIERISTICA!
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