È quanto ha dimostrato lo studio ATPCI, presentato all’ESC 2020 e pubblicato su Lancet.
Trimetazidina, in cima alla terapia standard tra i pazienti che sono stati sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI) per angina stabile o sindrome coronarica acuta senza sovraslivellamento del tratto ST (NSTE ACS), non influisce sui loro esiti a lungo termine. È quanto ha dimostrato lo studio ATPCI, presentato all’ESC 2020 e pubblicato su Lancet.
«Il PCI può alleviare i sintomi nei pazienti con sindromi coronariche croniche (CCS) che non rispondono alla terapia medica ottimale e allo stesso tempo migliora la prognosi nei soggetti con ACS – premette Roberto Ferrari, dell’Università di Ferrara, autore principale dello studio –. Precedenti studi hanno mostrato che l’angina pectoris può riapparire nonostante una PCI di successo. Inoltre, vi è scarsità di dati contemporanei sui benefici prognostici dei farmaci antiantinginosi nei pazienti post-PCI».
Lo scopo e i metodi – «L’obiettivo primario dello studio – spiega Ferrari – è stato quello di valutare l’efficacia e la sicurezza di trimetazidina aggiunta alla terapia standard raccomandata dalle linee guida (preventiva e anti-anginosa) in pazienti che hanno avuto un recente PCI di successo per angina stabile o infarto miocardico senza elevazione del tratto ST (NSTEMI)».
Il piano dello studio è stato il più semplice possibile, afferma Ferrari: «ATCPI è stato uno studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, evento-guidato, che ha arruolato pazienti adulti con angina stabile o NSTEMI (di età pari o superiore a 21 anni e inferiore a 85 anni) che erano stati sottoposti di recente a PCI di successo elettiva o urgente».
Dopo 35 giorni, spiega Ferrari, i pazienti sono stati randomizzati a trimetadizina 35 mg bid o corrispondente placebo bid in aggiunta alla terapia standard ottimale. Sono stati quindi seguiti al mese 1, 3, 6, 12 e poi ogni anno fino al mese 60, per 5 anni. Tutti i pazienti dovevano avere angina prima dell’index PCI per ricevere la terapia medica raccomandata dalle linee guida, specifica. Sono stati esclusi dallo studio pazienti con severo scompenso cardiaco, aritmie, insufficienza renale o STEMI acuto.
«L’endpoint primario composito dello studio – specifica Ferrari – era costituito da morte cardiaca, ricovero per eventi cardiaci, angina recidivante/persistente tale da portare all’aggiunta, al cambiamento o all’aumento della dose delle terapie antianginose o all’angiocoronarografia».
La scelta del farmaco – Perché si è scelto di usare trimetazidina? «Perché è un agente antianginoso diverso dai farmaci antianginosi comunemente utilizzati in prima e seconda linea, in quanto non ha alcun effetto emodinamico – spiega Ferrari –. Trimetazidina, inoltre, non modifica la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa sistolica o diastolica, il precarico o il postcarico. Invece migliora il metabolismo del miocardio ischemico, favorisce l’ossidazione del glucosio ad acidi grassi e in questo modo favorisce la formazione anaerobica di ATP e previene l’acidosi».
In ogni caso, afferma l’autore, ciò non si è tradotto in benefici su un follow-up mediano di circa 5 anni. L’ATPCI ha arruolato 6.007 pazienti (età media 61 anni; 77% uomini) dopo PCI di successo da 365 centri di 27 paesi. Le popolazioni al basale erano del tutto omogenee. Quasi il 100% faceva uso di antipiastrinici, il 96% assumeva statine e il 93% erano su qualche di terapia antianginosa.
I risultati – La durata mediana del follow-up è stata di 47,5 mesi, durante i quali l’incidenza dell’endpoint primario era quasi identica per i gruppi trimetazidina e placebo (23,3% contro 23,7%; P = 0,73). Inoltre, non c’erano differenze quando si trattava di singoli componenti o in base al fatto che i pazienti avessero subito PCI elettivi o urgenti. Il 17% dei pazienti, sempre lo stesso tasso in entrambi i gruppi, ha sperimentato angina che ha portato all’angiografia.
In effetti, i patecipanti all’ATPCI hanno assunto la trimetazidina a una dose di 35 mg due volte al giorno per diversi anni, senza alcun risultato, ha detto Ferrari.
«Il messaggio da portare a casa da questo studio è che i pazienti con angina stabile e NSTEMI che ricevono una terapia medica ottimizzata sia antianginosa sia preventiva, combinata con PCI di successo, hanno un tasso di eventi molto basso e l’angina ricorrente si verifica solo in minoranza – dichiara Ferrari –. Inoltre, purtroppo, il miglioramento del metabolismo cardiaco con trimetazidina non ha migliorato l’esito o l’insorgenza dell’angina».
«L’analisi dell’efficacia dell’endpoint primario evidenzia due aspetti – afferma Ferrari –. Il tasso di eventi in questa popolazione è stato piuttosto basso (solo 25% di eventi in 5 anni). Inoltre trimetazidina è stata inefficace nel migliorare l’endpoint composito primario. E questo è stato vero per i pazienti che hanno ricevuto sia una PCI elettiva sia una PCI d’urgenza. Lo stesso si è confermato per i singoli componenti dell’endpoint primario».
Inoltre nessuna differenza si è colta per altri sottogruppi prespecificati, inclusi gli effetti in termini di attacchi cardiaci. Né alcuna differenza significativa si è colta nemmeno in termini di seri eventi avversi. I pazienti con sindrome coronarica cronica «dovrebbero considerarsi fortunati», conclude Ferrari, consigliando che è importante per loro controllare i loro fattori di rischio, assumere farmaci antianginosi già disponibili e sapere che se si verificano sintomi, l’angioplastica è indicata.
I ricercatori dell’ATPCI sono rimasti «piuttosto delusi dai risultati» ha aggiunto. «Avevamo davvero sperato che la terapia metabolica potesse essere utile». Ma la trimetazidina merita ulteriori studi, è stato chiesto in discussione? Ferrari ha suggerito che una dose più alta potrebbe rivelarsi utile. «In tutta onestà – ha ammesso –, la trimetazidina può essere importante per migliorare il metabolismo durante il picco di esercizio fisico o durante l’ischemia, ma non in condizioni croniche».
«n conclusione – afferma Ferrari –, il tasso di eventi nella popolazione dello studio ATPCI è stato inferiore rispetto a quanto atteso, richiedendo l’estensione del follow-up a cinque anni. L’uso preventivo di trimetazidina non migliora l’esito della popolazione ATPCI dopo un PCI di successo elettivo o urgente. Infine non sono stati colti segnali di sicurezza correlati a trimetazidina nella popolazione ATPCI».
Ipotesi del mancato successo – I ricercatori propongono diverse ragioni per la mancanza di effetto del trimetazidina. “Molto di questo potrebbe essere spiegato dall’uso di routine elevato di farmaci antianginosi dopo PCI. Questi farmaci potrebbero essere prescritti per motivi diversi dall’angina, come il controllo della pressione arteriosa, e quindi potrebbero aver contribuito all’assenza di beneficio vista con la trimetazidina”, scrivono gli autori nel loro articolo.
“Inoltre, l’ischemia potrebbe migliorare nel tempo man mano che si sviluppa il flusso coronarico collaterale, o quando le placche coronariche si stabilizzano. I pazienti potrebbero anche abituarsi alla loro condizione e proteggersi dal provocare angina”. E per la popolazione ATPCI in particolare, dicono, “combinare PCI di successo con terapia preventiva e antianginosa ottimale era probabilmente sufficiente per il controllo deisintomi nella maggior parte dei casi”.
Stephan Windecker, del Bern University Hospital, Svizzera, che ha discusso lo studio, conviene che l’angina è un obiettivo degno per la terapia. «Un paziente su quattro con sindrome coronarica cronica soffre di angina», dice, aggiungendo che l’angina è legata a una peggiore qualità della vita, limitazioni fisiche e prognosi più povera. Le linee guida ESC 2019 elencano la trimetazidina (raccomandazione di classe IIa) come terapia di seconda linea per i pazienti con angina.
Quando si tratta di effetti a lungo termine post-PCI, l’esperto ha descritto i risultati ATPCI come “conclusivi”. «A causa della consolidata efficacia del PCI contemporaneo per il sollievo dell’angina e i cambi dello stile di vita, la terapia antipiastrinica, gli ACE-inibitori e i potenti farmaci per la riduzione dei lipidi per la prevenzione secondaria degli eventi ischemici, la trimetazidina non ha alcun ruolo terapeutico aggiuntivo in questa popolazione di pazienti», conclude Windecker.
Redazione Nurse Times
Fonte: PharmaStar
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