Re-audit clinico sull’implementazione delle evidenze per la prevenzione di infezioni correlate a catetere venoso centrale

Rilanciamo un’interessante esperienza pubblicata su L’infermiere, il notiziario aggiornamenti professionali della Fnopi.

Le infezioni correlate all’assistenza (ICA), infezioni acquisite nelle strutture sanitarie in seguito ad una attività assistenziale, rappresentano la complicanza più frequente e grave dell’assistenza sanitaria (WHO, 2011). Ogni anno in Europa, le ICA provocano 16 milioni di giornate aggiuntive di degenza e 37.000 decessi, con un costo sanitario pari a 7 miliardi di Euro (Rodriguez, 2017). I contesti assistenziali in cui c’è un maggior rischio di contrarre una ICA sono le Terapie Intensive (TI), sia per l’elevato numero di procedure invasive che vengono effettuate, sia perché ospitano pazienti maggiormente vulnerabili alle infezioni (Reyesa, 2017).

Nelle TI italiane si stima che le infezioni ematiche correlate a catetere venoso centrale (CVC) siano 1,8 casi per 1.000 giorni (gg) di permanenza del dispositivo; le polmoniti correlate a intubazione endotracheale siano 7,1 casi per 1.000 gg di permanenza del dispositivo e le infezioni delle vie urinarie correlata a catetere vescicale siano 2,6 casi per 1.000 gg di permanenza del dispositivo (Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia-Romagna, 2018). Nelle TI le infezioni del flusso sanguigno associate alla linea venosa centrale (CLABSI) sono un’importante causa di morbilità e mortalità dei pazienti che hanno bisogno di accessi venosi centrali per garantire infusioni di liquidi, farmaci, emoderivati, nutrizioni parenterali e misurazioni emodinamiche complesse (ECDC, 2017).

Il percorso di miglioramento, effettuato nel 2018 e presentato in questo articolo, descrive il monitoraggio del mantenimento delle misure introdotte con l’audit clinico realizzato presso l’Azienda Ospedaliera San Camillo di Roma nel 2014. Sia l’audit clinico 2014 che il re-audit 2018 sono stati promossi dal Polo 4 della pratica clinica del Centro di Eccellenza per la Pratica Clinica e la Ricerca Infermieristica (CECRI). Il re-audit è stato effettuato nel periodo maggio-ottobre 2018. Il gruppo di lavoro era composto da personale esperto in Evidence based-practice (EBP) e ha operato in collaborazione con i referenti del progetto per l’Ordine delle Professioni Infermieristiche (OPI) di Roma e la Direzione Sanitaria dell’Azienda che ha autorizzato il progetto.

L’obiettivo generale del progetto è stato quello di monitorare il mantenimento nel tempo delle misure di best practice, introdotte con l’audit clinico realizzato nel 2014, finalizzate all’implementazione delle evidenze per la prevenzione delle infezioni correlate a CVC (Palombi et al., 2016). Obiettivi specifici del progetto sono stati:

• rilevare il rispetto nella pratica clinica delle raccomandazioni del protocollo aziendale relativo alla gestione dei CVC;
• verificare l’utilizzo della scheda per il monitoraggio delle medicazioni dei CVC;
• monitorare il mantenimento delle conoscenze da parte del personale nella gestione dei CVC;
• rilevare la riduzione del rischio di complicanze e di eventi avversi nei pazienti portatori di CVC tunnellizzati e non tunnellizzati.

La raccolta dati, effettuata dal 15 Agosto al 15 settembre 2018, è stata realizzata con gli stessi strumenti utilizzati nell’audit clinico del 2014. La scheda di rilevazione dati ha permesso di reperire attraverso le fonti documentarie, quali cartella clinica informatizzata o cartacea, i dati inerenti agli interventi assistenziali.

Il questionario sulle conoscenze somministrato agli infermieri ha permesso di valutare le conoscenze dei medesimi afferenti alle unità operative arruolate. Anche se il questionario era composto da 26 domante rispetto all’audit clinico del 2014 che ne conteneva 23 (Palombi et al., 2016).
Le 4 unità operative coinvolte sono state le stesse dell’audit clinico del 2014, per un totale di 29 posti letto di Terapia Intensiva e 78 infermieri coinvolti, che non risultano invariati in termini di presenze e di nominativi rispetto al 2014. Gli indicatori di struttura, processo ed esito utilizzati sono stati gli stessi dell’audit clinico precedente (Palombi et al., 2016).

La raccolta dei dati ha permesso di analizzare ogni indicatore in relazione al target di riferimento prestabilito, confrontando i risultati del pre-audit e dell’audit clinico 2014 e del re-audit 2018. I dati sono stati elaborati attraverso l’uso di Excel® e sono stati analizzati attraverso la statistica descrittiva.

RISULTATI

Sono state analizzate 58 cartelle cliniche dei pazienti transitati nelle 4 unità operative (4 cartelle in TI ematologica, 11 cartelle in T.I. Chirurgia Toracica, 29 cartelle della T.I. Cardiochirurgia e 14 cartelle in T.I. Post-chirurgica) e 62 questionari compilati dagli infermieri afferenti alle unità operative coinvolte.

Indicatori. Di seguito sono riportati i risultati suddivisi per indicatori di struttura, processo ed esito secondo la classificazione di Donabedian (1990), confrontati con quelli del pre-audit e audit del 2014.
Il re-audit 2018 ha evidenziato che in tutte le unità operative è presente sia il protocollo per la gestione degli AVC, sia la scheda di monitoraggio delle medicazioni dei CVC, come già segnalato nell’audit clinico 2014, confermando il mantenimento del target del 100% (Tabella 1).

I criteri e gli indicatori di processo sulla gestione della medicazione del CVC sono stati rilevati sulle schede di monitoraggio di 58 pazienti in un periodo di 30 giorni; 8 schede di monitoraggio sono risultate incomplete o non compilate e per questo escluse. Dall’analisi dei dati del re-audit 2018 è emerso dalle 50 schede di monitoraggio che sono state effettuate 140 medicazioni di cui il 51% con medicazione trasparente-semipermeabile sterile e il 49% con medicazione con garza sterile (Tabella 2).

Indicatore 1 – la sostituzione della medicazione con garze sterili deve essere eseguita ogni 2 giorni. Nel re-audit 2018 si è evidenziato che solo per lo 0,3% delle medicazioni con garze sterile è stata segnalata la sostituzione dopo 48 ore. Nel pre-audit 2014 non esisteva la scheda di monitoraggio, e nell’audit clinico 2014, nonostante l’introduzione della scheda di monitoraggio, essa non veniva compilata con un valore pari allo 0%. Il target non è stato raggiunto.

Indicatore 2 – la sostituzione della medicazione trasparente-semipermeabile sterile deve essere eseguita ogni 7 giorni. Nel re-audit 2018 solo lo 0,5% delle medicazioni con medicazione trasparente-semipermeabile è stata effettuata ogni 7 giorni. Nel pre-audit 2014 1 sola TI documentava la sostituzione, mentre nell’audit clinico 2014 il 78% delle medicazioni è stato effettuato ogni 7 giorni. Il 94% delle medicazioni trasparenti-semipermeabili sterile sono state sostituite perché non aderenti prima del tempo indicati dalle raccomandazioni. Il target non è stato raggiunto.

Indicatore 3 – la medicazione dell’exit-site deve essere sostituita se bagnata, staccata o sporca. Nel re-audit 2018, delle 140 medicazioni effettuate è risultato che il 22% sono state sostituite perché la medicazione era bagnata, il 48% perchè non aderente e il 24% perché sporca. Complessivamente il 94% delle medicazioni è stata effettuata quando bagnata, non aderente o sporca. Inoltre, solo il 6% delle medicazioni su 140 sono state sostituite rispettando la tempistica raccomandata. La percentuale di sostituzione è pari al 94%. Nel pre-audit 2014 avevamo registrato un valore dello 0,15%, che ha raggiunto il 90% nell’audit clinico 2014. Il target di eccellenza è stato pertanto raggiunto.

Indicatore 4 – L’ispezione visiva e/o palpazione attraverso la medicazione del sito di emergenza del catetere deve essere effettuato ad ogni medicazione con regolarità. Nel re-audit 2018, su 50 schede di monitoraggio non è mai stato registrato tale dato in nessuna delle TI considerate. Nel pre-audit 2014 è stata registrata in 1 sola TI mentre nell’audit clinico 2014 si è arrivati ad un 72%. Il target non è stato raggiunto.

Indicatore 5 – l’antisepsi della cute dell’exite-site del CVC deve essere effettuata con soluzione a base di clorexidina alcolica > 0.5%. Dai dati raccolti nel 2018 risulta dalle 50 schede di monitoraggio che sono state registrate 142 procedure di antisepsi, di cui 131 con soluzione a base di clorexidina e 11 effettuate con Iodopovidone; 11 volte è stata effettuata l’antisepsi ma non risulta la sostituzione della medicazione. Risulta pertanto che il 92% delle medicazioni e delle sostituzioni prevedevano una antisepsi della cute con soluzione a base di clorexidina alcolica > 0,5% dell’exit site del CVC. Nel pre–audit 2014 e nell’audit clinico 2014 non era stato documentato questo dato. Il target di eccellenza è stato raggiunto.

Indicatore 6 – l’antisepsi della cute prima dell’impianto del CVC è effettuata con soluzione a base di clorexidina alcoolica > 0,5%. Nel 2018 in nessuna delle 50 schede di monitoraggio è indicato il tipo di antisettico utilizzato e nel 50% risulta la data e la sede di impianto a differenza dello 0,06% del pre-audit 2014 e del 65% nell’audit clinico 2014. Il target non è stato raggiunto.

Indicatore 7 – gli infermieri documentano la medicazione del CVC sulla scheda di gestione delle medicazioni del CVC. Nel re-audit 2018 in 30 giorni di raccolta dati su 58 cartelle analizzate il 14% delle schede sono state trovate in bianco o compilate parzialmente, l’86% compilate correttamente di cui il 22% riguardano pazienti degenti nelle TI per un periodo inferiore a 3 giorni. Nel pre-audit 2014 abbiamo avuto valori pari allo 0.06% e nell’audit clinico 2014 all’80%. Il target è stato raggiunto in misura accettabile.

I criteri e gli indicatori di esito hanno preso in considerazione l’incidenza di CLABSI e la valutazione delle conoscenze al re-audit 2018 attraverso lo stesso questionario utilizzato per il pre e post test somministrato al personale infermieristico delle unità operative coinvolte durante l’audit clinico 2018.

Indicatore 1 – i pazienti portatori di CVC non sviluppano infezioni. Nel re-audit 2018 sono stati segnalati solo 2 casi di sostituzione del CVC per infezione in atto, quindi solo il 3% dei pazienti ha sviluppato un’infezione documentata. Nel pre-audit 2014 il valore era stato stimato allo 0,01% passando allo 0% nell’audit clinico 2014. Il target di eccellenza è stato raggiunto.

Indicatore 2 – partecipazione del personale infermieristico alla valutazione delle conoscenze. Il 79% degli infermieri delle 4 unità operative ha compilato e riconsegnato il questionario sulle conoscenze, mentre nell’audit clinico 2014 la partecipazione è stata del 75%. Il target è stato raggiunto.

Indicatore 3 – valutazione delle conoscenze tramite questionario somministrato al personale infermieristico che ha partecipato al progetto re-audit. Nel 2018 i 62 infermieri hanno risposto esattamene ad una media di 21 domande su 26, ovvero 81%. Le domande con il maggior numero di errori riguardavano le conoscenze sullo scopo del protocollo operativo assistenziale, cosa controllare dopo l’inserzione del CVC e nella valutazione dell’exit-site a quale situazione attribuiamo uno score 2 (Figura 1). Nel pre-audit 2014 la media dei punteggi si attestava a 12 risposte esatte su 20 (60%) che dopo la formazione nell’audit clinico 2014 è passata a 14 risposte esatte (71%). Il target non è stato raggiunto, seppur migliorato rispetto al 2014.

FIGURA 1 – Dettaglio del questionario somministrato agli infermieri

DISCUSSIONE

Il re-audit effettuato nel 2018 ha permesso di evidenziare quali misure introdotte nel 2014 sono state mantenute e quali perse o modificate nel tempo.

Per quanto riguarda l’obiettivo relativo al mantenimento del rispetto dell’applicazione del protocollo aziendale, abbiamo potuto verificare in tutte le unità operative coinvolte la presenza del protocollo di gestione degli accessi venosi centrali e della scheda di monitoraggio delle medicazioni dei CVC.

Le schede di monitoraggio analizzate dimostrano una discreta applicazione del protocollo e dell’uso della scheda di monitoraggio. Le medicazioni dei CVC sono sostituite, come da raccomandazione, se bagnate, non aderenti o sporche. Delle 140 medicazioni effettuate nei 30 giorni di rilevazione, il 48% delle medicazioni è stata sostituita perché non aderente. Tale dato potrebbe essere correlato al tipo di medicazione in uso all’interno dell’azienda, che non garantisce un’ottimale aderenza e richiede perciò sostituzione più frequenti, determinando un incremento della spesa per i materiali usati e del carico assistenziale infermieristico in termini di minuti di assistenza erogati. Inoltre, la necessità di sostituire la medicazione del CVC più frequentemente giustifica il perché gli indicatori di processo riguardanti la tempistica di sostituzione delle medicazioni non abbiano raggiunto il target di accettabilità.

La palpazione e l’ispezione, aspetti raccomandati all’interno del protocollo, non sono mai stati registrati, presumibilmente a causa delle numerose sostituzioni della medicazione del CVC che non permettono il processo di monitoraggio della medicazione stessa.

Si evidenzia un corretto e regolare uso della clorexidina al 2% per la pulizia del sito di inserzione del CVC e della cute pre-impianto, anche se in molte schede di monitoraggio sono assenti i dati che riguardano la fase di impianto, come la data, l’antisettico utilizzato e la sede di inserzione. Questo potrebbe derivare dal fatto che i pazienti della TI spesso provengono dalle sale operatorie in cui il CVC viene posizionato dall’anestesista e dove la scheda di monitoraggio CVC non viene compilata, ma viene registrato solo l’avvenuto impianto del presidio nella scheda infermieristica. Sarebbe auspicabile coinvolgere tutti gli attori del processo di inserzione e gestione del CVC per condividere le modalità operative da applicare in modo condiviso ed omogeneo.

Per quanto riguarda l’obiettivo relativo all’utilizzo della scheda per il monitoraggio delle medicazioni dei CVC, l’analisi delle schede ha evidenziato un corretto uso della stessa per l’annotazione delle medicazioni del CVC, ma anche che in molti casi la scheda viene utilizzata per annotare informazioni che riguardano altri accessi vascolari dei pazienti delle terapie intensive, quali l’accesso arterioso radiale o femorale, o l’accesso dell’arteria polmonare. Questo fa pensare che sia necessario introdurre una scheda di monitoraggio che riguardi tutti gli accessi vascolari, per garantire una rilevazione completa della gestione degli accessi.

Per quanto riguarda il mantenimento delle conoscenze da parte del personale infermieristico sulla gestione dei CVC è emerso dall’analisi dei questionari somministrati un buon mantenimento delle conoscenze, con una risposta corretta in media a 21 domande su 26 (81%), anche se alcune informazioni avrebbero bisogno di un ulteriore aggiornamento in linea con le nuove raccomandazioni sulla gestione del CVC.

Per quanto riguarda l’ultimo obiettivo relativo alla riduzione del rischio di complicanze e di eventi avversi nei pazienti portatori di CVC tunnellizzati e non tunnellizzati, esso si è mantenuto nel tempo, dimostrando la corretta applicazione della procedura per la gestione dei CVC.

CONCLUSIONI

Le ICA rappresentano un indicatore importante di qualità delle cure e i setting maggiormente interessati sono le terapie intensive in cui il rischio infettivo è più alto in riferimento anche ad una condizione multi-patologica e alla pluralità di dispositivi invasivi. La corretta gestione della medicazione del CVC rappresenta un elemento indispensabile per ridurre l’insorgenza di infezioni circolatorie e l’audit clinico condotto nel 2014 e nel 2018 ha voluto influire sull’aspetto culturale-formativo in relazione alla corretta gestione e alla sensibilizzazione degli operatori del settore sul rischio a cui si sottopone il paziente se non si opera secondo evidenza scientifica. Studi di questo tipo sono fondamentali per garantire e mantenere la corretta implementazione delle procedure, monitorando la pratica clinica nel tempo, al fine di fornire un’assistenza infermieristica basata sulle evidenze scientifiche e volta a garantire una standardizzazione dei comportamenti. È altresì fondamentale una maggiore collaborazione tra le varie unità operative facenti parte dello stesso percorso clinico-assistenziale, attraverso un attento controllo dei processi e condivisione delle modalità operative.

Indispensabile la collaborazione attiva e costante tra professionisti e direzione sanitaria, per far sì che queste analisi/verifiche delle attività clinico-assistenziali vengano percepite come una occasione per un confronto intelligente e costruttivo, volte a far emergere difficoltà e problematiche specifiche alle quali porre rimedio per garantire il miglioramento della qualità delle cure e del contesto lavorativo.
Questo studio ha dimostrato inoltre la necessità di effettuare una formazione sul campo, per rendere consapevoli gli operatori dell’importanza professionale e legale della registrazione delle proprie attività e richiamare l’attenzione sul coordinatore infermieristico che ha un ruolo fondamentale sul controllo, verifica e monitoraggio nel tempo della corretta applicazione delle procedure.

Un elemento critico da segnalare è la difficoltà del personale delle terapie intensive a collaborare con il personale di rilevazione a causa della percezione dell’aumento di carico di lavoro che la raccolta dati poteva causare e la mancata abitudine alla valutazione tra pari da parte del personale. Sarebbe necessario sensibilizzare il personale maggiormente ai processi di valutazione e cambiamento, necessari per l’attivazione di una politica di implementazione delle buone pratiche e di miglioramento della qualità dell’assistenza erogata. Inoltre, la rilevazione ha previsto, come nell’audit clinico del 2014, un solo mese di raccolta dati. Se la rilevazione potesse essere estesa per un tempo più lungo potrebbe ulteriormente apportare informazioni e convalidare quelle emerse.

Per i progetti futuri è auspicabile, quindi, la scelta di una rilevazione dati di tipo retrospettiva e un tempo minimo di 3/6 mesi di raccolta dati; inoltre, dato il continuo evolversi della conoscenza, sarebbe opportuno effettuare l’intervento di re-audit a due anni dalla realizzazione dell’audit stesso.

Lucia Mauro – Infermiera AO S. Camillo Forlanini – Roma
Lavinia Spada – Infermiera UPMC Salvador Mundi International Hospital – Roma
Claudia Lorenzetti – Coordinatore infermieristico AO S. Camillo Forlanini – Roma
Fabrizio d’Alba – Direttore generale AO S. Camillo Forlanini – Roma
Daniela Orazi – Direttore sanitario AO S. Camillo Forlanini – Roma
Francesca Milito – Direttore amministrativo AO S. Camillo Forlanini – Roma
Lucia Mitello – Direttore Dipartimento delle Professioni sanitarie AO S. Camillo Forlanini – Roma
Stefano Casciato – Coordinatore infermieristico AO S. Camillo Forlanini – Roma
Maria Matarese – Professore associato in Scienze infermieristiche dell’Università degli Studi Campus Biomedico di Roma – Roma
Angela Peghetti – Infermiera AO S. Orsola Malpighi – Bologna

BIBLIOGRAFIA
– World Health Organization. (‎2011)‎. Report on the burden of endemic health care-associated infection worldwide. Disponibile da: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/80135/9789241501507_eng.pdf (u.c. 20.1.2019).
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– Velasquez Reyes DC, Bloomerb M, Morpheta J (2017) Prevention of central venous line associated bloodstream infections in adult intensive care units: A systematic review. Intensive Crit Care Nurs,43,12-22.
– Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia-Romagna (2018) Sorveglianza nazionale delle infezioni in terapia intensiva (progetto SITIN) Rapporto dati 2016. Disponibile da: https://assr.regione.emilia-romagna.it/it/servizi/pubblicazioni/rapporti-documenti/report-sitin-2016 (u.c. 22.1.2019).
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– Palombi M, Lorenzetti C, Marchesani G, Peghetti A, Casciato S, Matarese M. (2016). Risultati dell’audit clinico condotto dal C in tre Aziende sanitarie di Roma. L’Infermiere, 3-4.