AN ANOMALOUS CASE OF ST-SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION.

Gruppo Unico Angiografia Emodinamica GUAE ASST-SANTI PAOLO-CARLO Milano, Polo SC.

Maschio di 71 anni con plurimi fattori di rischio in anamnesi. Fumatore attivo, Iperteso, Diabetico Insulino- dipendente da 10 anni, ex Potus e Tossicodipendenza.

Numerose anche le comorbilità quali: HCV positivo, Vasculopatia cronica periferica grave con plurime PTA in vari distretti ed esiti di resezione Meso-Ileale per GIST.

La storia cardiologica del paziente evidenza una miocardiopatia Dilatativa Post Infartuale nel 2015 intervento Off-Pump di 4 By Pass Aorto-Coronarici (BPAC) per malattia Trivasale severa seguito poi negli anni da diversi interventi di rivascolarizzazione per chiusura di 3 dei 4 BPAC con impianto di Stent- DES su arteria Coronarica di Dx e tentativo di rivascolarizzazione dell’arteria Circonflessa (CX) senza successo. Chiave però di questo episodio una Insufficienza Renale Cronica per Nefropatia diabetica ed Nefroangiosclerosi in trattamento Emodialitico dal 2020.

Infatti, proprio al termine di una consueta seduta dialitica il paziente lamenta dolore retrosternale ingravescente e malessere.

Rapidamente il personale Sanitario presente in sala dialisi allerta il Cardiologo ed esegue un elettrocardiogramma.

Il paziente viene collegato ad un Monitor/Defibrillatore per assicurarsi il monitoraggio dei parametri vitali e quindi viene predisposto un accesso venoso periferico.

All’arrivo del cardiologo l’ECG evidenzia un sopraslivellamento del tratto ST in sede Anteriore e la sintomatologia del paziente è sempre più intensa. Viene allertata immediatamente la Sala di Emodinamica per effettuare al più presto un intervento di rivascolarizzazione precoce con Angioplastica Primaria.

Vista la criticità del paziente e la lontananza della Dialisi dal Laboratorio di Emodinamica il personale del GUAE organizza il “trasporto protetto” del paziente (DAE, Kit farmaci emergenza, AMBU e O2) mentre altri dell’equipe allestiscono la sala e preparano i materiali.

All’arrivo in Laboratorio vengono predisposti paziente e campi sterili procedendo così alla Coronarografia che, allo scorrere delle prime immagini non chiarisce il quadro della situazione.

L’Onda di Lesione in sede Anteriore permane costante ma non vengono fin qui evidenziate occlusioni o stenosi delle coronarie che giustificano l’Infarto in atto.

Manca ancora il controllo dell’unico By-Pass rimasto attivo: AMI su IVA (Arteria Mammaria Interna verso Inter- Ventricolare Anteriore) incomincia quindi il percorso dei cateteri diagnostici in risalita verso l’Arteria Succlavia di Sx transitando lungo l’Arco Aortico. Nel caso di questo paziente unica via di accesso rimasta per raggiungere con i Device l’Arteria Mammaria Interna Sx che “sostiene” il By-Pass e quindi il circolo in una vasta zona del Miocardio.

Risaliti i primi cm le immagini lasciano tutti gli operatori stupiti ed increduli. L’Arteria Succlavia Sx è completamente ostruita.

Un grosso trombo situato poco prima dell’emergenza delle arterie Cerebrali e della vicinissima arteria Mammaria Sx, blocca completamente il flusso sanguigno impedendo al sangue di arrivare al Cuore tramite il By-Bass ed solo un flusso debole va invece verso la Vertebrale Sx .

Si deve agire in fretta ed i rischi per il paziente aumentano considerevolmente, la posizione del trombo ed il suo improvviso spostamento potrebbero compromettere sia il Cervello se il trombo dovesse risalire attraverso la Vertebrale e sia il Cuore se dovesse avanzare e scivolare attraverso la Mammaria Interna Sx con l’irreversibile chiusura del By-Pass con danni cardiaci irreversibili e probabilmente letali.

L’intervento deve essere affrontato in altro modo, i materiali disponibili in Emodinamica non sono indicati al trattamento di voluminosi trombi in grandi arterie come la Succlavia.

Anche la pericolosa posizione del trombo suggerisce come “via di uscita” l’immediata consulenza dei Neuro Radiologi Interventisti con l’eventuale utilizzo dei loro dispositivi nel frattempo viene somministrato un bolo per “dializzati” di Inibitore GPIIb/IIIa al paziente nel tentativo di facilitare la procedura con un potente Antiaggregante Piastrinico. Accertata la situazione vengono scelti e recuperati i materiali necessari dalla sala di Neuroradiologia Interventistica e portati in Emodinamica.

Il personale del GUAE già addestrato ed abituato a lavorare nelle varie Sale Angiografiche di competenza non ha difficoltà alla preparazione e all’uso dei dispositivi della Neuroradiologia Interventistica potendo così affiancare in sicurezza e rapidità il primo Operatore Emodinamista ovviamente sotto la supervisione del Neuroradiologo che assiste all’intervento.

Dopo il difficoltoso passaggio delle guide attraverso il grosso trombo e le morbide dilatazioni con palloni per creare un minimo pertugio vengono trasportati ed impiantati 2 Stent Metallici di 7 e 8 mm di diametro con tecnica in “Overlap” per un totale di 34 mm di lunghezza, ripristinando un ottimo flusso di sangue in tutti i distretti attigui la Succlavia Sx.

Soprattutto verso il Miocardio attraverso il By-Pass della Mammaria con la conseguente risoluzione dello STEMI.

Vista la criticità del Paziente e la delicatezza dell’intervento viene organizzato il trasferimento in Unità Coronarica per continuare tutte le terapie e le cure necessarie a ripristinare un buon compenso cardiaco che per ora rimane ancora compromesso.
Anche questa volta la Multidisciplinarietà ha aiutato ad affrontare una critica e pericolosa situazione e solo la sinergia tra equipe Mediche ed Infermieristiche specializzate a volte non sono futuro ma un bel presente.

Gruppo Unico Angiografia Emodinamica GUAE
ASST-SANTI PAOLO-CARLO Milano, Polo SC

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