Mezzi di contrasto: tutto quello che c’è da sapere

Proponiamo un approfondimento sui mezzi di contrasto radiografici, su quelli usati nelle tecniche di imaging e su quelli usati nella risonanza magnetica.

MEZZI DI CONTRASTO RADIOGRAFICI

Durante gli esami i diagnostica per immagini possono essere usati mezzi di contrasto per distinguere un tessuto o una struttura dall’ambiente circostante o per fornire maggiori dettagli. I mezzi di contrasto comprendono: mezzi di contrasto radiopachi (a volte erroneamente denominati coloranti): sostanze visibili ai raggi X; mezzi di contrasto paramagnetici (sostanze utilizzate nella risonanza magnetica per immagini – RMI).

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Mezzi di contrasto radiopachi

Un mezzo di contrasto radiopaco assorbe le radiazioni e quindi appare di colore bianco sulla radiografia. In genere viene utilizzato per visualizzare:

Vasi sanguigni
l’interno dell’apparato gastrointestinale, biliare o urinario
il flusso sanguigno negli organi

Solitamente il mezzo di contrasto viene iniettato in vena (contrasto endovenoso), in arteria (angiografia), assunto per via orale (contrasto orale), introdotto nell’ano (contrasto rettale) o iniettato con un ago in un’articolazione.

Il mezzo di contrasto usato dipende dal tipo di esame da eseguire e dalla parte del corpo da valutare:

per i vasi sanguigni: in genere mezzi di contrasto contenenti iodio (mezzi di contrasto iodati)
per il tratto gastrointestinale: mezzi di contrasto contenenti bario o iodio (gastrografin)

Prima di eseguire un esame che preveda l’impiego di un mezzo di contrasto, ai soggetti può venire chiesto di evitare di mangiare per diverse ore e di non bere per un’ora. Dopo l’esame, è consigliabile bere liquidi supplementari per la parte restante della giornata.

Quando vengono iniettati alcuni mezzi di contrasto, si può avvertire una sensazione di calore in tutto il corpo. Altri mezzi di contrasto possono causare una sensazione di freddo nella sede dell’iniezione. I mezzi di contrasto da assumere per via orale possono avere un sapore sgradevole.

Generalmente, i mezzi di contrasto radiopachi sono molto sicuri, in particolare se somministrati per via orale o rettale.

Gli effetti collaterali dei mezzi di contrasto iodati per iniezione si manifestano in un numero ridotto di persone. Tra questi troviamo:

reazioni di tipo allergico
danni renali, specialmente in coloro che soffrono di problemi renali pre-esistenti, o quando viene usata una quantità elevata di mezzo di contrasto

Le reazioni di tipo allergico al mezzo di contrasto variano per gravità:

lieve, quali nausea, vampate di calore o prurito
moderata, quali eruzione cutanea, vomito o brividi
grave e pericolosa per la vita (anafilattoide), come gonfiore alla gola che interferisce con la respirazione, respiro sibilante, pressione sanguigna molto bassa o frequenza cardiaca anomala

Al primo segno di reazione, il mezzo di contrasto viene sospeso. Le reazioni lievi o moderate sono trattate con difenidramina antistaminica, somministrata per via endovenosa. Le reazioni gravi possono essere trattate con ossigeno, liquidi per via endovenosa, epinefrina o altri farmaci, secondo il tipo di reazione.

Le reazioni al mezzo di contrasto di tipo allergico hanno più probabilità di manifestarsi nelle persone che:

soffrono di altre allergie
soffrono di asma
hanno già avuto reazioni di tipo allergico dopo l’uso di un mezzo di contrasto

Per coloro che hanno manifestato diverse reazioni gravi a mezzi di contrasto iodati, occorre eseguire invece un esame di diagnostica per immagini che non richieda l’impiego di un mezzo di contrasto di questo tipo. Se è necessario usare un mezzo di contrasto iodato, è possibile somministrare farmaci (difenidramina e un corticosteroide) prima di eseguire l’esame al fine di impedire un’eventuale reazione. I soggetti che hanno precedentemente manifestato una reazione a un mezzo di contrasto devono consultarsi con il proprio medico prima dell’esecuzione di un esame di diagnostica per immagini.

Il danno renale (nefropatia da contrasto) dovuto all’uso di un mezzo di contrasto iodato può verificarsi in soggetti con determinate condizioni:

Compromissione della funzionalità renale
Disidratazione
età superiore a 70 anni
diabete
insufficienza cardiaca
Pressione arteriosa alta (ipertensione)
Mieloma multiplo
uso di farmaci che possono danneggiare i reni

In oltre il 99% dei soggetti, il danno renale non causa sintomi e scompare entro circa 1 settimana. Meno dell’1% presenta un danno permanente e solo pochissimi devono sottoporsi a dialisi renale.

Se è necessario effettuare test che richiedono mezzi di contrasto radiopachi su persone a rischio di danno renale, vengono somministrati liquidi per via endovenosa prima e dopo l’uso del mezzo di contrasto. Se possibile, si utilizza un dosaggio minore di mezzo di contrasto. I soggetti che soffrono di compromissione della funzione renale da molto tempo possono ricevere acetilcisteina il giorno prima e il giorno stesso della somministrazione del mezzo di contrasto. I medici sospendono determinati farmaci ipoglicemizzanti orali (per esempio, la metformina) per 48 ore dopo la somministrazione di un mezzo di contrasto radiopaco EV. Questo al fine di evitare qualsiasi accumulo di tali farmaci nell’evenienza in cui i mezzi di contrasto radiopachi compromettano la funzionalità renale.

Mezzi di contrasto paramagnetici

I mezzi di contrasto paramagnetici modificano le proprietà magnetiche delle particelle in modo da aumentare il contrasto tra i diversi tessuti, rendendo le immagini della RMI più nitide. Questi mezzi di solito contengono gadolinio.

In genere non producono effetti collaterali. Tuttavia, in alcuni soggetti che hanno una grave malattia renale o che si sottopongono a dialisi, questi agenti possono causare una malattia potenzialmente letale detta fibrosi sistemica nefrogenica.

Nella fibrosi sistemica nefrogenica, la pelle, il tessuto connettivo e gli organi si ispessiscono. Possono svilupparsi chiazze rosse o scure sulla pelle. Si può sentire tirare la pelle, avere difficoltà e limitazioni nel compiere i movimenti e gli organi potrebbero non funzionare bene. Questo disturbo oggi è molto raro perché i medici usano i mezzi di contrasto paramagnetici a base di gadolinio in persone con problemi renali solo se necessario e somministrano la dose più bassa del mezzo più sicuro possibile. I medici inoltre prendono in considerazione l’uso di altri esami di diagnostica per immagini per le persone con gravi problemi renali.

MEZZI DI CONTRASTO ENDOVENA NELLE TECNICHE DI IMAGING

I mezzi di contrasto endovena sono usati quotidianamente e con sempre maggiore frequenza nei pazienti in ospedale e negli ambulatori di radiodiagnostica per esami che usano radiazioni ionizzanti (come tomografia computerizzata, angiografie, urografia), campi magnetici (risonanza magnetica) e, in minor misura, ultrasuoni (ecografia con contrasto a microbolle gassose di aria o gas inerte per migliorare la visualizzazione vascolare).

Crescono anche la numerosità e l’età dei pazienti esposti a esami contrastografici per un preciso inquadramento diagnostico. Per esempio angioTC polmonare per la diagnosi di tromboembolia, angiografie arteriose propedeutiche a interventi di rivascolarizzazione, TC total body per stadiazione oncologica, TC, RM e angio-RM per indagini sul sistema nervoso centrale.

I mezzi di contrasto sono a tutti gli effetti farmaci che vengono introdotti nell’organismo. Tuttavia, non essendo sostanze terapeutiche, raramente vengono trattati in testi, prontuari o banche dati di farmacologia clinica a uso del medico pratico, specie in riferimento alle reazioni avverse e alle possibili interazioni.

La possibilità di reazioni avverse, acute e non acute, su base tossica diretta (locale, come per stravaso extravascolare, o su particolari organi e apparati, per esempio la nefrotossicità) o idiosincrasica, se pur non frequente, è nota da tempo per i mezzi di contrasto iodati usati per le radiografie (TC compresa). Per quanto riguarda gli stravasi va sottolineato che nella maggioranza dei casi sono di lieve entità e temporanei, con eritema e dolore localizzato, in relazione allo stravaso di piccoli volumi. Tuttavia in rari casi lo stravaso di grossi volumi può provocare lesioni gravi come ulcerazioni.

Mezzi di contrasto iodati

I mezzi di contrasto iodati (che assorbono i raggi X) sono classificati sulla base delle loro caratteristiche fisiche e chimiche. Nella pratica clinica si differenziano sulla base della loro viscosità e osmolarità. Reazioni avverse gravi acute (pochi minuti dopo l’introduzione del contrasto), se pur rare, sono sempre possibili. Benché queste reazioni possano avere le stesse manifestazioni delle reazioni anafilattiche, esse non sono vere reazioni di ipersensibilità IgE mediate. Infatti una sensibilizzazione precedente non è necessaria, né la reazione si ripete sempre nello stesso paziente. Oggi sono preferiti per la minor tossicità composti iodati non ionici a bassa osmolarità, monomeri quali ioexolo (Omnipaque®), ioversolo (Optiray®), iopromide (Ultravist®), iopamidolo (per esempio Iopamiro®) o dimeri come iodixanolo (Visipaque®).

Mezzi di contrasto paramagnetici

Per esami di risonanza vengono usati mezzi di contrasto paramagnetici (contenenti gadolinio o manganese) e superparamagnetici (contenenti composti di ferro). I più usati sono quelli contenenti gadolinio. In Italia i mezzi di contrasto a base di gadolinio sono: gadodiamide (Omniscan®), acido gadobenico (Multihance®), gadobutrolo (Gadovist®), gadofosveset (Vasovist®), acido gadopentetico (Magnevist®), acido gadoterico (Dotaren®), gadoteridolo (Prohance®) e acido gadoxetico (Primovist®). Anche per i mezzi di contrasto paramagnetici contenenti gadolinio è stata segnalata la possibilità di nefrotossicità acuta come per i composti iodati per radiografia. Inoltre, particolarmente in pazienti nefropatici, dopo esposizione a gadolinio è stata descritta la possibilità di sviluppare una fibrosi sistemica nefrogenica, con alterazioni simil sclerodermiche della pelle, dei tessuti connettivi e di altri organi, talora a evoluzione fatale. Per quest’ultima reazione avversa è stato ipotizzato un rilascio di ioni liberi tossici di gadolinio.

Come comportarsi in pratica

Dal punto di vista della pratica clinica è fondamentale, accingendosi a prescrivere un esame con contrasto per via endovenosa, avere informazioni su eventuali pregresse reazioni avverse (lievi o gravi, acute o subacute, cutanee o generali) avvenute in precedenti esami dopo introduzione di mezzo di contrasto. Non vanno trascurate condizioni patologiche in atto o antecedenti (per esempio asma bronchiale, allergie alimentari o a farmaci) che possono predisporre a reazioni indesiderate. Va sempre raccolta, quando possibile, un’accurata anamnesi farmacologica. Ugualmente importanti sono un attento esame clinico del paziente e la valutazione di alcuni parametri di laboratorio, quali funzionalità renale, epatica, tiroidea, emocoagulativa ed elettroforesi proteica del siero.

Ovviamente la prima considerazione da fare, anche in relazione ai possibili rischi, è la reale utilità dell’esame. Particolari condizioni predisponenti, come una preesistente insufficienza renale, la disidratazione, terapie diuretiche, l’uso di farmaci che possono causare tossicità renale (per esempio FANS o ACE inibitori che vanno sospesi prima dell’esame) devono essere attentamente valutate, soprattutto per la prevenzione (o l’aggravamento) della nefrotossicità.

A questo scopo è obbligatorio considerare in ogni paziente che deve essere sottoposto a esame con contrasto per via endovenosa non solo la creatininemia, ma anche il GFR (filtrato glomerulare), che molti laboratori forniscono insieme. Sopra i 60 ml/min il contrasto può essere eseguito con sicurezza, sotto i 30 ml/min è controindicato, così come il contrasto paramagnetico per la risonanza. Occorre prestare particolare cautela anche per le interazioni con altri farmaci (per esempio metformina da sospendere prima o al momento dell’esame e fino a 48 ore dopo).

Quali trattamenti

Non esistono trattamenti farmacologici certi per la prevenzione della nefropatia da contrasto,7,8 sebbene siano state proposte diverse molecole tra cui bicarbonato di sodio, acetilcisteina, calcioantagonisti, teofillina, antagonisti del recettore dell’endotelina. Più importante sembra una accurata idratazione prima dell’esame e la sospensione, come detto sopra, di farmaci potenzialmente in grado di peggiorare la funzionalità renale.

Reazioni idiosincrasiche acute gravi (per esempio shock, sincope, aritmie cardiache ventricolari, broncospasmo, orticaria) vanno riconosciute e trattate tempestivamente, ricordando che anche il pre trattamento con antistaminici e corticosteroidi nei casi a rischio non fornisce un sicura protezione. In ogni caso è opportuno concordare con il medico interventista, generalmente il radiologo, che effettuerà l’esame la corretta indicazione all’esame contrastografico sulla base delle informazioni cliniche.

Le segnalazioni nel database GIF

Nella banca dati del Gruppo Interregionale di Farmacovigilanza al 30 giugno 2009 erano presenti 2.274 segnalazioni di reazioni avverse alle due categorie di mezzi di contrasto prese in considerazione nell’articolo (vedi tabella), con una percentuale di reazioni gravi del 23% circa.

Sia per i mezzi di contrasto iodati sia per quelli a base di gadolinio per risonanza magnetica le reazioni più segnalate come causa di morte sono state lo shock anafilattico e l’arresto cardiaco o cardiorespiratorio. Per entrambe le classi le reazioni avverse sono state per la grande maggioranza a carico della cute, dell’apparato cardiovascolare e respiratorio.

Pochissime sono le segnalazioni a carico dei mezzi di contrasto iodati ad alta osmolarità (n= 21) così come quelle per i supermagnetici a base di ferro (n= 7), indice dello scarso utilizzo di tali composti. Poche anche le segnalazioni per i composti utilizzati nell’ultrasonografia (n= 22), anche se va sottolineato che sono quasi tutte gravi (>70%) tra cui un decesso. Secondo i dati di letteratura l’incidenza di qualsiasi reazione avversa da mezzi di contrasto iodati è del 15% e la maggior parte di queste reazioni sono lievi e non richiedono trattamento.

MEZZI DI CONTRASTO NELLA RISONANZA MAGNETICA

Il mezzo di contrasto usato nella risonanza magnetica è un liquido che viene somministrato al paziente attraverso una vena del braccio o della mano. L’elemento fondamentale sul quale si basa il mezzo di contrasto usato nella risonanza magnetica è costituito dal gadolinio. Tale elemento, che viene legato a particolari molecole, consente di aumentare la potenza del segnale di alcuni tessuti dopo la sua infusione. Per poter effettuare esami con il mezzo di contrasto è necessario portare con sè il consenso informato, presente all’interno del questionario, compilato con il proprio medico.

Operazioni preliminari

Per fare il mezzo di contrasto sono in genere richieste analisi del sangue per verificare il valore della creatinina, che rappresenta un indice di funzionalità renale. Per somministrare il mezzo di contrasto occorre inoltre rispettare un digiuno di almeno sei ore. Se il paziente però deve eseguire delle terapie (ad esempio farmaci per la pressione o per il cuore), può ingerire le pastiglie negli orari previsti.

Rischi del mezzo di contrasto

I rischi inerenti il mezzo di contrasto sono essenzialmente legati all’insufficienza renale grave e all’allergia al farmaco medesimo. Tutte queste situazioni e controindicazioni sono attentamente valutate dall’equipe di risonanza.

Un’insufficienza renale importante è valutata direttamente dal medico radiologo che deciderà in base al grado di insufficienza specifica. Le soluzioni più frequentemente adottate sono: l’utilizzo di un particolare mezzo di contrasto o l’esecuzione dell’esame senza la sua somministrazione.

In caso di paziente allergico la situazione viene valutata dall’equipe radiologica. Molto probabilmente verrà data una preparazione antiallergica da eseguire nei giorni precedente l’esame. In altri casi si preferisce eseguire l’esame senza mezzo di contrasto oppure di adottare altra metodica di studio. L’allergia al mezzo di contrasto si manifesta generalmente in forma lieve (prurito e nausea). Pazienti francamente allergici possono avvertire mancanza di respiro e senso di restringimento alla gola. In tutti i casi occorre avvertire immediatamente il personale sanitario che è formato per gestire gli effetti collaterali del mezzo di contrasto.

Cosa si avverte quando viene iniettato un mezzo di contrasto

Generalmente, dopo la somministrazione del mezzo di contrasto di risonanza magnetica, non si avverte alcuna sensazione. A volte, qualche secondo dopo la somministrazione del mezzo di contrasto, si può avvertire una sensazione di calore che passa dal braccio, alla gola, alla testa, all’addome e alle gambe. Non c’è da preoccuparsi, perché tale sensazione scompare dopo circa 30-40 secondi.

Redazione Nurse Times

Fonti: Manuale MSD – Farmacovigilanza.eu – Humanitas Mater Domini

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