I risultati sembrano dimostrare l’efficacia della trombectomia senza trombolisi iniziale, ma servono ulteriori conferme.

Tra i pazienti che si presentano direttamente a un centro equipaggiato per trombectomia con un ictus ischemico di un grande vaso, il fatto di andare immediatamente alla sala endovascolare e di rinunciare alla terapia trombolitica endovenosa (IV) iniziale offre esiti non inferiori rispetto all’approccio raccomandato dalle linee guida di somministrare l’alteplase ai pazienti idonei prima della procedura. È quanto dimostrano i risultati dello studio DIRECT-MT, pubblicati online sul New England Journal of Medicine.

“Non c’è stata alcuna differenza significativa nella distribuzione dei punteggi della scala modificata di Rankin (mRS) a 90 giorni tra i due gruppi (odds ratio aggiustata: 1,07; IC al 95%: 0,81-1,40), con una non inferiorità stabilita perché l’estremità inferiore dell’ intervallo di confidenza era di almeno 0,80”, scrivono i ricercatori guidati da Pengfei Yang, dell’Ospedale Universitario Naval di Shangai (Cina).

“È il primo grande studio che è in grado di dimostrare in modo definitivo che, per i pazienti con ictus ischemico acuto a causa di un’occlusione di grandi vasi della circolazione anteriore, la trombectomia endovascolare da sola è essenzialmente equivalente alla trombectomia endovascolare preceduta da alteplase intravenosa perché c’erano risultati clinici comparabili tra due gruppi clinici”, sostengono Yang e colleghi.

Gli autori predicono che i risultati avranno un impatto importante sulla cura dell’ictus in tutto il mondo: “I pazienti non dovranno più aspettare di ricevere la trombolisi endovenosa. Abbiamo la possibilità di migliorare ulteriormente l’efficienza della gestione dell’ictus acuto, perché – come è noto – il tempo è cervello. Più velocemente possiamo intervenire, meglio è per il paziente”, spiegano i ricercatori. “Allo stesso tempo, ora possiamo evitare i costi e le complicazioni associate all’alteplase, come le emorragie e le reazioni allergiche. Riteniamo che cambierà la pratica clinica e certamente anche le linee guida quando i risultati della nostra sperimentazione saranno confermati da altri studi in corso”.

Gli studi randomizzati dimostrano che la trombectomia meccanica migliora gli esiti funzionali nei pazienti con ictus ischemico acuto causato da occlusioni di grandi vasi, tutti pazienti sottoposti a terapia trombolitica IV iniziale in pazienti idonei. Esiste, tuttavia, una certa incertezza circa i rischi e i benefici relativi dell’utilizzo dell’alteplase IV prima della procedura.

“L’alteplase può aumentare la riperfusione precoce dell’area ischemica e sciogliere i trombi distali residui dopo la trombectomia endovascolare” fanno notare Yang e colleghi. “Per i grandi trombi situati prossimalmente, tuttavia, l’effetto litico dell’alteplase IV è limitato e la lisi parziale potrebbe frammentare il trombo target o causarne la migrazione distale, complicando potenzialmente la trombectomia endovascolare”. Inoltre, l’alteplase può aumentare il rischio di emorragia intracranica.

Alcuni dati osservazionali, ma non tutti, suggeriscono che l’esecuzione della trombectomia senza terapia trombolitica iniziale IV può fornire risultati paragonabili a quelli ottenuti utilizzando l’approccio raccomandato dalle linee guida, ma finora ci sono stati pochi studi randomizzati per inquadrare il problema. Lo studio DIRECT-MT, condotto in 41 centri di assistenza terziaria in Cina, ha incluso 656 pazienti (età mediana: 69 anni; 56,4% uomini) che hanno avuto ictus ischemici acuti causati da occlusioni di grandi vasi del circolo anteriore e che si sono presentati in ospedale entro 4,5 ore dall’insorgenza dei sintomi.

I pazienti sono stati randomizzati a ricevere alteplase IV somministrata a una dose di 0,9 mg/kg prima della trombectomia o a sottoporsi a trombectomia iniziale senza terapia trombolitica iniziale. La rimozione del coagulo è stata effettuata utilizzando stent retriever come modalità primaria, con dispositivi di aspirazione consentiti come opzioni secondarie in caso di insuccesso della riperfusione iniziale.

Il tempo mediano dall’insorgenza dell’ictus alla randomizzazione è stato di 167 minuti nel braccio trombectomia diretta e di 177 minuti nel braccio alteplase, con tempi mediani dalla randomizzazione alla puntura inguinale di 31 e 36 minuti, rispettivamente. Dei pazienti che hanno ricevuto alteplase, solo una minoranza ha completato l’infusione prima dell’inizio della procedura di trombectomia: l’86,5% dei pazienti ha completato l’infusione durante la procedura.

Lo studio ha stabilito che andare direttamente alla trombectomia non era inferiore alla terapia trombolitica IV seguita da trombectomia, anche se, essendo il limite inferiore dell’intervallo di confidenza del 95% appena al di sopra della soglia di non inferiorità, “i risultati non escludano un beneficio dell’alteplase”, scrivono i ricercatori. Per gli esiti secondari, i pazienti che hanno ricevuto alteplase IV prima della trombectomia avevano tassi numericamente più elevati di riperfusione riuscita sia prima della trombectomia (7,0% vs 2,4%) che all’angiografia finale dopo la procedura (84,5% vs 79,4%). Il tasso di mortalità a 90 giorni, invece, non differiva tra i due gruppi (18,8% vs 17,7%).

Il giudizio fortemente positivo sui risultati dello studio DIRECT-MT manifestato dagli autori non è però del tutto condiviso da Gregory Albers, dello Stanford Stroke Center di Palo Alto (California, USA), il quale ha scritto un editoriale di accompagnamento nel quale sollevato un paio di questioni da considerare nell’interpretare i risultati. In primo luogo, lo studio ha incluso solo i pazienti che si sono presentati direttamente a un centro per ictus completo di capacità di trombectomia. Lo scenario più comune nella realtà è che i pazienti vadano inizialmente in un ospedale locale, abbiano iniziato la terapia trombolitica IV e poi vengano trasferiti in un centro di trombectomia, consentendo all’alteplase il tempo di lavorare. In secondo luogo, il margine di non inferiorità era “generoso” e la differenza nell’endpoint primario non poteva escludere la possibilità di un vantaggio del 20% per la somministrazione dell’alteplase prima della trombectomia.

“Abbiamo bisogno di più dati. Questo studio da solo non è sufficiente per cambiare le linee guida o modificare la procedura”, commenta Albers, osservando che lo studio SKIP, presentato all’inizio di quest’anno all’International Stroke Conference non è stato in grado di dimostrare che andare direttamente alla trombectomia fosse non inferiore all’approccio standard. “La comunità scientifica deve vedere i risultati di almeno tre importanti studi in corso che esplorano questo problema – SWIFT DIRECT, DIRECT-SAFE e MR CLEAN-NO IV – prima di apportare modifiche alla pratica”, aggiunge.

Yang e colleghi confermano che i risultati dello studio si applicano principalmente ai pazienti che si presentano direttamente ai centri terziari equipaggiati per trombectomia. In questo gruppo, “si va direttamente alla sala angiografica per la trombectomia”. Tuttavia, per i pazienti che richiedono un trasferimento, “suggeriamo ancora l’uso del trattamento standard corrente”.

Redazione Nurse Times

Fonte: PharmaStar