Analisi lean dell’ambulatorio di endocrinologia/diabetologia della U.O.C. di medicina interna di un Presidio Ospedaliero pugliese

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Analisi lean dell’ambulatorio di endocrinologia/diabetologia della U.O.C. di medicina interna di un Presidio Ospedaliero pugliese

Occupational nurse: quando l’infermiere incontra la medicina del lavoro

A cura di:

Docente: Dott. Cosimo Della Pietà

Dott.ssa Dibenedetto Beatrice

Dott.ssa Forastefano Barbara

ABSTRACT

Il presente progetto mostra le attività svolte dall’Ambulatorio di Endocrinologia/Diabetologia afferente alla U.O.C. di Medicina Interna di un P.O. pugliese. L’obiettivo del progetto è quello di aumentare l’efficacia e l’efficienza dell’indice di flusso, al fine di arginare gli sprechi, ridurre le attese, rimodulare l’utilizzo delle risorse umane coinvolte e facilitare le possibilità di accesso dell’utente allo stesso ambulatorio.

Attraverso la misurazione dei tempi relativi alle varie attività facenti parte del processo e alla simulazione svolta in prima persona dalle autrici del progetto, sono state evidenziate notevoli problematiche relative alla possibilità di prenotazione ed accesso al suddetto ambulatorio per l’anno 2023. Esistono inoltre, problematiche di natura organizzativa e strutturale che generano confusione nell’utente, una mancata ottimizzazione dei tempi e delle risorse professionali.

INTRODUZIONE

I problemi endocrinologici e soprattutto quelli diabetologici sono prevalenti nella popolazione: secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), la prevalenza del diabete mellito è in continuo aumento e, nel 2019, con 1,5 milioni di decessi è stata la nona causa di morte nel mondo.

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In Italia, in base ai dati ISTAT, nel 2020 si stima una prevalenza del diabete pari al 5,9%, che corrisponde a oltre 3,5 milioni di persone, con un trend in lento aumento negli ultimi anni.

Secondo la Società italiana di diabetologia (SID) il programma di cura del paziente diabetico deve includere visite mediche periodiche dal proprio medico di medicina generale e dallo specialista diabetologo. Considerando quanto sopra riportato, si è ritenuto opportuno effettuare un’ analisi Lean dell’ ambulatorio di Endocrinologia/Diabetologia per aumentare l’efficacia e l’efficienza dell’indice di flusso

Secondo una recente revisione sistematica (Tlapa et al., 2022) tesa a valutare gli effetti degli interventi Lean (LH) sui servizi sanitari, la maggior parte degli interventi di LH supportati da tecnologie digitali ha un effetto positivo sui risultati orientati al flusso del paziente (tra cui il tempo di attesa) e servono per migliorare i risultati relativi all’utilizzo, alla copertura o all’accesso ai servizi, nonché all’utilizzo delle risorse.

MATERIALI E METODI

I materiali e metodi utilizzati per la realizzazione del presente progetto sono molteplici ed elencati all’interno del Foglio A3 di seguito riportato, che si costituisce come un importante strumento di Visual Management , offrendo una visione chiara e completa del processo analizzato.

Attraverso gli strumenti operativi, di mappatura e di analisi, di cui si avvale la lean organization, è stato possibile: raccogliere informazioni chiave sulla situazione attuale, rappresentare ogni dato in modo visivo e quantitativo, attraverso l’utilizzo del diagramma di Ishikawa, la Value Stream Map e la Spaghetti Chart. Attraverso la definizione degli indicatori specifici è stato inoltre possibile analizzare e visualizzare le problematiche esistenti. Alla descrizione delle criticità descritte sul lato sinistro del foglio A3, seguono le opportunità di miglioramento sul lato destro del foglio, schematizzate nella tabella del Cosa, Chi, Come e Quando, col fine ultimo di generare valore aggiunto.

FOGLIO A3

Utilizzato allo scopo di attuare un rapido riconoscimento visivo delle criticità presenti, propone una visione chiara e completa della situazione attuale e delle contromisure proposte.

VALUE STREAM MAP AS IS

Tra le criticità maggiormente evidenti nel processo, si presenta al momento, dopo simulazione diretta e dati raccolti ascoltando alcuni utenti, l’impossibilità di prenotare visite per il presente ambulatorio. Tale impossibilità risulta essere presente anche per le richieste urgenti. Per quanto concerne le visite endocrinologiche risulta essere possibile, nell’ Asl in questione prenotarle presso altri 2 ambulatori dislocati sul territorio provinciale, con disponibilità dal mese Luglio 2024. Il Piano nazionale di governo delle liste di attesa (PNGLA) del febbraio 2019 prevede che debbano essere assicurati tempi certi per le prestazioni in modo da riportare il diritto alla salute, garantito dall’articolo 32 della Costituzione, al centro del Ssn.

Per le visite programmate (P), secondo quanto previsto dalla legge, i tempi dovrebbero essere di 120 giorni. Come si può dedurre da quanto riportato sopra, la tempistica prevista non viene rispettata. Anche per quanto concerne le visite diabetologiche la situazione è pressoché sovrapponibile. Inoltre, la prima data utile, per tali visite è presente presso gli ambulatori di S., difficilmente raggiungibili da utenti non automuniti e da pazienti fragili: pertanto ne consegue una mancata fruizione del servizio. Si è ritenuto opportuno presentare due VSM AS IS. La prima VSM termina con l’ impossibilità di prenotare la visita presso l’ ambulatorio preso in esame: è stata realizzata sulla base dell’ esperienza diretta di una delle autrici riportando i tempi impiegati dalla stessa.

VALUE STREAM MAP AS IS OUT

L’ utente, come si può evincere dalla VSM sopra riportata, impiega del tempo senza poter soddisfare il suo bisogno. Si riporta di seguito la seconda VSM AS IS che rappresenta l ‘intero processo che segue l’ utente dalla prenotazione tramite CUP fino alla prima visita (attività a valore).

SPAGHETTI CHART STRUTTURE E MOVIMENTI

Nella Spaghetti Chart movimenti e rotte di seguito presentata sono stati tracciati tutti i possibili percorsi che i pazienti possono seguire per recarsi nell’ ambulatorio. I percorsi sono stati tracciati, dall’ Ingresso del Presidio ospedaliero, per il piano terra e per il primo piano. L’ ambulatorio per il quale è stato analizzato il processo è di fatti collocato al primo piano del Presidio ospedaliero.

Giunti all’ ingresso i pazienti si fermano in portineria dove rendono noto il motivo dell’ accesso e chiedono informazioni per il raggiungimento dell’ ambulatorio. Poi, dal piano terra i pazienti possono raggiungere il primo piano mediante l’utilizzo di più ascensori o mediante la scala 1.
Al piano terra al momento non vi sono eventuali ambienti o spazi che potrebbero essere utilizzati per dislocare l’ambulatorio oggetto di analisi.

Ingresso P.O.

CONTOMISURE PROPOSTE E DISCUSSIONE

Dall’ analisi effettuata è stato rilevato che il ritmo della produzione (takt time) risulta sufficientemente regolare e adeguato senza creare un flusso di sovraccarico. A seguito del sopralluogo effettuato è stato riscontrato che qualche utente non si è presentato, generando un muda, pertanto si propone che l’ infermiera in turno effettui l’ attività di recall.

Diversamente l’indice di flusso evidenzia una notevole discrepanza tra il tempo di processo e il lead time di attraversamento. Tale dato è attribuibile al tempo che intercorre tra la prenotazione al CUP e l’ accesso in Ospedale. Per abbattere il problema della lista di attesa, si propone di incrementare l’attività ambulatoriale.

Lo specialista medico infatti, risulta essere, per alcuni turni, in esubero nell’ U.O.C. di Medicina Interna. Per cui la presente contromisura potrebbe essere attuata in isorisorse senza determinare costi aggiuntivi per l’azienda.

Inoltre, la segnaletica che conduce all’ ambulatorio riporta la dicitura “Ambulatorio di medicina” e non riporta frecce chiare sulla direzione da seguire, confondendo l’utente e allungando i tempi di raggiungimento dello stesso.

INDICATORI

INDICATORE DI PROCESSO

Un profilo di valutazione di adeguatezza dei risultati conseguiti in merito alla tempestività nell’erogazione delle prestazioni sanitarie può essere ricavato attraverso l’indicatore dei tempi di attesa (TAT) individuato nel Piano Nazionale e per il governo delle liste d’ attesa (PNGLA). Esso, è dato dal rapporto tra il numero delle prenotazioni entro i termini garantiti e il numero delle prenotazioni totali calcolati come differenza tra la data di primo contatto (attraverso tutti i canali CUP) e la data proposta e accettata dal richiedente nello stesso ambito territoriale di garanzia.

INDICATORI DI ESITO

Incremento delle prenotazioni a seguito dell’ampliamento dell’ attività ambulatoriale die, con riduzione delle liste di attesa.

CONCLUSIONI

Con il presente progetto si è proposto di analizzare, attraverso il lean thinking, l’ambulatorio di endocrinologia e diabetologia del P.O. di A., ricercando le cause ed analizzando l’intero flusso che conduce al mancato accesso presso lo stesso ambulatorio, per le prime visite specialistiche.
Attraverso l’utilizzo dei diversi tools di visual management, è possibile identificare, cause, responsabilità, tempi, percorsi ed implementazioni, emersi dall’esecuzione della analisi lean.

E’ risultato che l’impossibilità di accesso all’ambulatorio è determinato dal fatto che le agende siano sature, perciò l’utente che si presenta presso il CUP non ha la possibilità di prenotare la prima visita specialistica richiesta. Dall’analisi emergono, inoltre, difficoltà di raggiungimento dell’ambulatorio da parte dell’utenza per cartellonistica inadeguata e spreco di risorse derivanti dal mancato recall telefonico da parte dell’infermiera dedicata all’ambulatorio, che non previene eventuali assenze effettuando uno scorrimento degli appuntamenti.

Attraverso la VSM è possibile seguire l’intero processo a partire dalla richiesta della visita presso il medico di medicina di base, sino allo svolgimento dell’attività a valore, inclusi i tempi di attesa esistenti tra le varie attività.

Le contromisure isorisorse proposte sono le seguenti:

utilizzo di una cartellonistica adeguata, che riduca i tempi di raggiungimento dell’ambulatorio;
pratica del recall telefonico 48h prima dell’appuntamento da parte dell’infermiera dedicata, al fine di ottimizzare i tempi conseguenti ad eventuali assenze dell’utente;
ampliamento delle ore di attività dell’ambulatorio. Tale ampliamento consiste nella ottimizzazione della struttura ambulatoriale e della risorsa infermieristica non utilizzate in altre giornate lavorative e nella rimodulazione della turnazione del medico specialista endocrinologo, che potrebbe dedicare settimanalmente ulteriori 5 ore allo svolgimento delle visite specialistiche in esame, piuttosto che presso la U.O.C. di Medicina interna, dove risulta come unità in esubero in alcune turnazioni mensili.
L’ implementazione di tali contromisure sposano i principi basilari, propri del lean thinking, offrendo la possibilità di ridurre i muda, abbattere i tempi d’attesa, snellire le varie fasi del processo, al fine di velocizzarlo e condurre più efficacemente l’utente verso lo svolgimento dell’attività a valore.

BIBLIOGRAFIA

Fillingham, D. (2011) Lean Healthcare. Milano: Franco Angeli
Istituto Superiore di Sanità (2022) ‘Diabete: i dati 2020-2021’. Visitato il 08 marzo (2023) < https://www.epicentro.iss.it/diabete/aggiornamenti>
Ministero della Salute (2019) ‘Piano nazionale di governo delle liste di attesa per il triennio 2019-2021’. Visitato 11 marzo (2023) < https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2824_allegato.pdf >
Società italiana di diabetologia. Conoscere il diabete. Visitato il 09 marzo (2023)
Tlapa, D., Tortorella, G., Fogliatto, F., Kumar, M., Mac Cawley A., Vassolo, R., Enberg, L. & Baez-Lopez Y. (2022) ‘Effects of Lean Interventions Supported by Digital Technologies on Healthcare Services: A Systematic Review’. Int J Environ Res Public Health, 19(15): 9018.

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