La cartella infermieristica: uno strumento indispensabile

Ancora oggi la cartella infermieristica stenta a decollare in varie realtà sanitarie italiane per diversi motivi che andrebbero ripresi e chiariti.

In realtà, la storia racconta, di una professione infermieristica, che ha lottato per il riconoscimento dei propri diritti, e della propria professionalità. Una professione sempre al passo con i tempi, che ha seguito l’evoluzione dell’assistenza al cittadino, seguendo quelli che sono i bisogni del paziente.

Una professione olistica, che guarda l’utente a 360 gradi, che nel peggior periodo della storia italiana dopo la seconda guerra mondiale, ha  dimostrato spirito di abnegazione e professionalità, nonostante la carenza di personale nelle strutture ospedaliere.

La cartella infermieristica riconosciuta dall’art. 69 del D.P.R. 384/90, viene giuridicamente considerata come un atto pubblico. Infatti l’infermiere, a seguito del riconoscimento dell’autonomia professionale prima col DM 739 del 1994, e successivamente con la legge 42 del 1999 (abrogazione mansionario), compilando una documentazione con valenza probatoria è considerato un incaricato di pubblico servizio.

Quindi l’infermiere, in sintesi, compilando la cartella infermieristica compila un atto pubblico che ha validità giuridica, che è parte integrate della cartella clinica.

Nella cartella infermieristica è possibile documentare il processo di nursing attraverso:

• L’accertamento;
• Definizione degli obiettivi, interventi infermieristici e formulazione del piano assistenziale;
• Attuazione;
• Valutazione.

Si formulano le diagnosi infermieristiche che consentono una maggiore oggettivazione dei problemi infermieristici e l’adozione di protocolli assistenziali.

Il corretto utilizzo della cartella infermieristica prevede di:

• Controllare che il documento riporti il nome e il cognome del paziente sia sul frontespizio, che su tutte le schede componenti la cartella;
• Scrivere sempre a penna in modo leggibile;
• Non utilizzare il correttore e non incollare fogli puliti su quelli su cui ci sono le registrazioni errate;
• Le correzioni devono essere fatte in modo che sotto si possa leggere ciò che è stato corretto;
• Se si riportano decisioni mediche, riportare il nome del medico;
• Nel caso di prescrizioni telefoniche (utilizzare sempre la linea del centralino), descrivere dettagliatamente le motivazioni e le particolarità dell’evento;
• Scrivere quello che è stato realmente fatto, riportando le reazioni del paziente;
• Se si utilizzano set sterili per le medicazioni, applicare le relative etichette di tracciabilità;
• Scrivere il rifiuto ad un trattamento o ad una prestazione riportando l’ora e la motivazione e la registrazione di avvenuta comunicazione al medico di guardia;
• Non scrivere per i colleghi e non riportare attività svolte da altri;
• Utilizzare solo simboli e abbreviazioni di uso comune codificati dalla struttura in cui si opera;
• Le note infermieristiche devono essere firmate alla fine della registrazione o delle registrazioni, se vengono aggiunte altre note durante lo stesso turno è comunque necessario firmare ogni nuova registrazione.

E’ possibile incorrere in sanzioni, infatti l’Art. 476 dice: “il pubblico ufficiale (in questo caso l’incaricato di pubblico servizio ) che, nell’esercizio delle sue funzioni forma, in tutto o in parte, atto falso o altera un atto vero è punito con la reclusione da 1 a 6 anni”.

In conclusione, oggi l’infermiere non può fare a meno della cartella infermieristica, ed è uno strumento che attesta non solo gli interventi che si esplicano sul paziente, ma permette un piano di assistenza personalizzato per il cittadino.

USA LA TESTA, USA LA SCHEDA INFEMIERISTICA!

Michele Fighera