Argentina, perché gli infermieri protestano?

Un viaggio nella professione dall’altra parte del mondo. E non solo.
A cura di Paola Gobbi e Daiana Campani.

PERCHÈ IL VIAGGIO IN ARGENTINA

“Paola, vieni con me a Buenos Aires?”. Perché no?, è stata la mia risposta a Cristina, amica ed ex collega, ora tecnico perfusionista, nonché innamorata dell’Argentina e di uno dei suoi prodotti più illustri, il tango.

Un viaggio di quindici giorni, dal 30 novembre al 15 dicembre, iniziato nel pieno svolgimento dell’incontro dei “Grandi della Terra” al G20, vissuto in gran parte nella bellissima capitale ma anche con escursioni mozzafiato nel Parco nazionale dell’Iguazù, situato al confine tra l’Argentina ed il Brasile, che comprende uno dei più famosi paesaggi naturalistici di tutto il Sudamerica, le cascate dell’Iguazù, immerse nella foresta tropicale (da sole valgono il costo dell’intero viaggio!) e a sud, a Mar del Plata, nota località balneare sull’oceano Atlantico.

E’ noto che i viaggi si alimentano soprattutto di incontri, in primis con gli abitanti, molti dei quali vantano origini italiane. La comunità degli italo-argentini, considerando sia gli italiani residenti nel Paese (oltre mezzo milione quelli censiti dal Ministero dell’Interno) sia gli oriundi italiani con doppio passaporto giunge, secondo diverse stime, a superare le 660 mila persone. Tenendo conto degli argentini di origine italiana, questi rappresentano il primo gruppo etnico del paese sudamericano con 20/25 milioni di persone; quindi più del 50% della popolazione argentina riconosce una qualche discendenza da avi italiani.

Ma il mio viaggio si è arricchito anche della conoscenza della professione infermieristica così come è vissuta dall’altra parte del mondo, attraverso l’incontro con colleghi e studenti, nel bel mezzo di una stagione “calda”, e non solo dal punto di vista meteorologico: gli infermieri di Buenos Aires sono in agitazione da due mesi, e la loro protesta non può lasciarci indifferenti, così come sarà spiegato più avanti. Questo articolo è stato scritto anche e soprattutto per questo: conoscere per condividere e sostenere le istanze dei colleghi che chiedono il giusto riconoscimento – giuridico, sociale ed economico – del loro operato all’interno del difficile contesto socio sanitario argentino.

FOTOGRAFIA DI UN GRANDE PAESE

Qualche dato “in pillole”:

L’Argentina, ufficialmente Repubblica Argentina,  è una repubblica federale, situata nella parte meridionale del Sud America. Il suo territorio è suddiviso in  23 province e una città autonoma, Buenos Aires, che è la capitale della nazione e sede del governo federale, nella cui area metropolitana è concentrato un terzo della popolazione del paese. Con una superficie di 2.780.400 km², è il più esteso paese di lingua spagnola nel mondo, il secondo Stato più esteso dell’America Latina, il quarto delle Americhe e l’ottavo più esteso al mondo.

L’Argentina ha raggiunto l’indipendenza il 25 maggio 1810, quando fu deposto l’ultimo viceré spagnolo che governava da Buenos Aires, e il 9 luglio 1816 è stata ufficialmente proclamata l’indipendenza a San Miguel de Tucumán.

Dopo la crisi economica del 2001 l’economia ha recuperato i precedenti livelli di benessere. I suoi 42 milioni di abitanti godono di un indice di sviluppo umano, reddito pro-capite, livello di crescita economica e qualità della vita che pone la nazione come una delle più sviluppate dell’America Latina. Tuttavia negli ultimi anni la situazione economica nel paese è andata via via peggiorando, complice un’alta inflazione, la seconda più alta dell’America Latina dopo quella del Venezuela, ha portato di nuovo il paese sull’orlo della bancarotta…

Durante la permanenza a Buenos Aires ho constatato personalmente molte situazioni di povertà; in  particolare sono rimasta colpita dal numero di persone che vivono per strada, comprese famiglie con due/tre bambini piccoli che si spostano da una parte all’altra della città con le loro poche masserizie (reti, materassi, pentole, vestiti ma anche giocattoli) e che dormono a due passi dalla Casa Rosada, sotto i portici di plaza de Mayo.

IL SISTEMA SANITARIO ARGENTINO

Il sistema sanitario argentino, in termini di offerta, è composto dalla compresenza disarticolata di tre sottosistemi: il settore pubblico, finanziato dai contribuenti attraverso le tasse raccolte a livello nazionale, provinciale e/o comunale; il settore privato, legato alla vendita dei prodotti assicurativi e all’esborso diretto; il settore della sicurezza sociale (opere sociali), che riceve contributi salariali destinati a regimi assicurativi sociali obbligatori.

Ciascun sottosistema differisce dagli altri per popolazione target, servizi forniti e origine delle risorse a cui attinge; il Ministero dalla Salute e dell’Azione Sociale (MSAS) nazionale è responsabile di tutti i sottosistemi dell’assistenza sanitaria.

In termini di domanda si possono distinguere due grandi gruppi: da un lato coloro che accedono ai servizi pubblici e dall’altro coloro che, in aggiunta, hanno anche una copertura assicurativa sanitaria. Questa particolare conformazione, complessa e frammentata, conferisce una logica peculiare al settore sanitario; il sistema per diverso tempo si era distinto per efficienza e qualità tuttavia nel corso degli anni si è assistito ad una diminuzione della capacità di affrontare i problemi emergenti. Parallelamente all’avanzare delle difficoltà nel settore pubblico, formato da ospedali e centri di assistenza sanitaria di base che offrono servizi in maniera gratuita, si è espanso il sistema di organizzazioni sindacali dei lavoratori (le Obras Sociales sono oltre 300) che è diventato il principale fornitore di servizi fino agli anni ’80, periodo che ha rappresentato un momento di declino dovuto alla debolezza istituzionale e alla perdita di risorse in ragione delle condizioni macroeconomiche. A questa crisi si è affiancato un processo internazionale di esternalizzazione del lavoro con la conseguente perdita di peso da parte dei sindacati.

A partire dagli anni ’80 e con la progressiva crisi fiscale, i cambiamenti politici e sociodemografici hanno spinto all’introduzione di riforme sanitarie e sociali finalizzate non solo a migliorare la salute della popolazione ma anche a ridurre le diseguaglianze socio-economiche e contrastare la povertà.

La natura frammentata del sistema sanitario argentino consente ad alcune persone di avere copertura previdenziale sociale da parte di più di una sola Obra Social perché hanno più di un lavoro o da parte dei loro coniugi. Questo meccanismo di doppia copertura ha funzionato da sistema “tampone” nel corso degli anni ’90 dove un aumento significativo della disoccupazione non ha avuto effetto sulla domanda di sicurezza sociale.

Le prestazioni erogate in ospedale in regime di urgenza sono totalmente gratuite, come in Italia, e accessibili anche ai non residenti. Per le persone fragili, o che necessitano di continuità di cure una volta dimesse, è garantita l’assistenza domiciliare gratuita per un periodo limitato (solitamente un mese), con prestazioni infermieristiche al domicilio e visite mediche specialistiche presso l’ospedale; per i pazienti cronici, su richiesta del medico di famiglia (che non è assegnato a  tutti  i cittadini, ma solo a quelli più bisognosi) è prevista l’assistenza domiciliare infermieristica parzialmente gratuita (è previsto un contributo economico da parte dell’utente); le prestazioni di tipo riabilitativo sono invece totalmente a carico della persona assistita, o dell’Obra social se indigente.

GLI INFERMIERI IN ARGENTINA: CHI SONO

Tra le tante persone conosciute durante il mio viaggio un posto di rilievo lo hanno avuto i colleghi, infermieri e studenti che ho conosciuto nei diversi ospedali della città e che mi hanno raccontato le loro vite, umane e professionali, fatte – come le nostre – di tante soddisfazioni ma anche irte di difficoltà: economiche, per le basse retribuzioni che li costringono a firmare due o più contratti con diversi datori di lavoro per avere stipendi complessivi di 1200/1300 euro mensili netti; di riconoscimento sociale, giuridico e contrattuale, e sono i motivi della protesta; di formazione differenziata che dà luogo a tre distinte figure: l’assistente infermiere (nove mesi di corso, assimilabile al nostro Operatore Socio Sanitario), l’infermiere diplomato (tre anni post maturità), l’infermiere “licenziato”, ossia laureato (cinque anni in Università).

Il sistema di assistenza socio sanitaria in Argentina può contare su circa 90 mila infermieri (l’85% è composto da donne) e 170 mila medici; i dati sono forniti da diverse associazioni (ATSA – Asociation de Trabajadores de la Sanidad Argentina;  AECAF- Asociation de Enfermeria de Capital Federal e FAE – Federation Argentina de Enfermeria), in quanto al momento non esiste un Registro nazionale istituito dal Ministero che monitora il dato.

Il rapporto medici – infermieri è di 4:1, uno dei più alti nel mondo. In Argentina c’è un medico ogni 230 abitanti e un infermiere ogni 482; solo l’Italia ha un numero di medici pro capite più alto. Si stima che ogni anno si laureino circa 5000 medici, a fronte di 1000 infermieri; l’abbandono scolastico è elevato: solo il 30% degli iscritti ai corsi universitari in infermieristica riesce a completare l’intero percorso di studi.

A Buenos Aires mancano 6000 professionisti sanitari, dei quali 4000 infermieri. La situazione è destinata ad aggravarsi nei prossimi anni: entro il 2020 sarà stato collocato a riposo per pensionamento circa il 40% dell’attuale forza lavoro infermieristica, che difficilmente sarà sostituita da leve nuove

Come già accennato all’inizio del paragrafo in Argentina ci sono tre profili abilitati alla pratica, includendo anche l’assistente infermiere (circa il 63% sul totale); gli altri due sono l’infermiere professionale, che si forma in un primo ciclo universitario di tre anni (30%) e l’infermiere licenziato, con laurea in infermieristica conseguita in 5 anni complessivi (7%).

I profili e responsabilità degli infermieri professionali e licenziati sono descritti in Tabella 1.

Tabella 1: I profili dell’infermiere professionale (Enfermera/o) e dell’infermiere “licenziato” o laureato (Licenciada/o en enfermeria).

Secondo la School of Nursing dell’Università Austral, il 98% dei laureati trova lavoro immediatamente, data la forte domanda, anche se i salari sono magri, circa l’equivalente di 800 euro mensili netti. Entrambe le università nazionali di Buenos Aires, quella della la Patagonia, Nord-Est (Corrientes), Catamarca, Cordoba, Entre Rios, Formosa, La Plata, La Rioja, Mar del Plata, Misiones, Río Cuarto, Rosario, Salta, San Luis, Santiago del Estero e Tucumán, come l’Austral privato, Católica de Cuyo, Cemic, Morón, Maimónides e Hospital Italiano, tra gli altri, hanno una carriera professionale che richiede da due (per la riqualificazione degli assistenti infermieri) a cinque anni di studi.

La mancanza di personale sanitario qualificato è un fallimento della programmazione formativa sanitaria, sia a livello globale che argentino.. L’Argentina ha 2,21 professionisti (medici, infermieri, ostetriche) ogni 1.000 abitanti, quando il numero indicato come ideale dovrebbe superare il 4 per 1.000; mentre per il personale con qualifica tecnica o professionale il rapporto è di 0,56 per ciascun medico, circa la metà del minimo indicato dalla Pan American Health Organization. La mortalità infantile è dell’11,9 ogni 1000 nati vivi (in Italia il 2,9 per i residenti italiani e il 4,3 per i figli di residenti stranieri), il 60% dei decessi avviene nel primo mese di vita.

Dato il contesto non sorprende che il programma nazionale per la formazione (PRONAFE), lanciato nel 2016 per iniziativa dei Ministeri della Salute e dell’Istruzione e dello Sport della nazione. abbia fissato per il 2020 l’obiettivo di formare 50.000 nuovi infermieri. Nella stessa data si stima però che  circa 56 mila infermieri andranno in pensione, quindi ne mancherebbero almeno 6 mila per sostituire coloro che lasceranno il sistema.

LE RAGIONI DELLA PROTESTA

Sono arrivata a Buenos Aires il 1° dicembre, in tarda mattinata. Immaginavo di impattare già in aeroporto con l’apparato di sicurezza dei potenti della terra che si sono riuniti, per la prima volta in Sud America, proprio a Buenos Aires in quei giorni (ma chi se lo immaginava quando abbiamo prenotato il volo, ben 5 mesi prima?).

Con mia grande sorpresa, dopo pochi giorni di permanenza nella capitale,  ho appreso che anche gli infermieri, tra i tanti gruppi di manifestanti, si erano mobilitati nel mese di novembre in occasione del G 20, portando in Plaza de Mayo, nel centro della città, davanti alla Casa Rosada (ove risiede il Presidente Macri) ben diecimila colleghi provenienti da tutto il Paese: Buenos Aires per la maggior parte, ma anche da Cordoba, Mendoza, Santa Fe.

Peccato non esserci! (l’unica manifestazione a cui ho partecipato come infermiera è stata quella imponente del 1° luglio 1994, a Roma, per sostenere l’emanazione del profilo professionale: la pressione, anche mediatica, è stata decisiva per l’approvazione del Decreto Ministeriale n. 739 il 14 settembre dello stesso anno). La curiosità di conoscere le motivazioni della protesta è stata grande: ho avuto la fortuna di conoscere, incontrare e poter parlare con diversi colleghi dell’Hopital des Niños Ricardo Gutierez e dell’Hopital Italiano, in particolare Nora Erratchù e Camila Daffada, e con Alejandro Fabiàn Miranda, docente e ricercatore nonché Presidente dell’Association de Enfermeria de Capital Federal (AECAF).

Questi i fatti che hanno portato alla massiccia mobilitazione: il 1° novembre il Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, che gode di una propria autonomia anche in campo legislativo, ha promulgato una legge che mantiene le aree di infermeria, bio-immagini e strumentazione chirurgica all’interno della categoria “tecnico-amministrativo”, impedendo di ftto la carriera riservata ai professionisti della salute come i medici . La nuova legge sostituisce l’ordinanza n. 4145 del 1986, che già non includeva anche i laureati infermieri come operatori sanitari, e che da tempo veniva avversata dalle associazioni di categoria, dai sindacati e dalla Federation Argentina de Enfermeria (FAE). Da notare che invece in altre città del Paese lo status di professionista della salute è riconosciuto da tempo agli infermieri, come ad altre categorie di operatori sanitari; pertanto la protesta ha travalicato i confini della capitale, in quanto si teme che la legge di Buenos Aires venga poi recepita anche dalle altre città argentine.

Il mancato riconoscimento della laurea in infermieristica come requisito per la carriera riservata ai professionisti della salute non consente agli infermieri di competere per posizioni migliori e comporta salari più bassi per un’attività che è già scarsamente retribuita: lo stipendio medio di un infermiere varia da 30 a 34 mila pesos netti al mese, circa 700/800 euro; può arrivare a 43 mila pesos con indennità di vario genere quali il lavoro su turni, festività lavorate, funzioni di coordinamento Oltre all’aumento di stipendio di circa il 30%, tra i benefici che gli infermieri avrebbero se fossero riconosciuti come professionisti della salute vi è anche un orario di lavoro più breve (dalle attuali 30 ore settimanali a. 24), permessi retribuiti per la formazione e soprattutto il riconoscimento .del ruolo fondamentale dell’infermieristica nel panorama sanitario nazionale.

La mobilitazione non a caso si è svolta il 21 novembre, giorno proclamato dal Ministero della Salute nel 1963 come Giorno dell’Infermieristica in quanto coincide con la festività di Nostra Señora de los Remedios, considerata protettrice della professione;  ha raccolto sostegno in altri settori della comunità sanitaria, tra cui la Federazione sindacale dei professionisti della sanità della Repubblica Argentina (FESPROSA), una sigla che rappresenta circa 30mila medici, professionisti e operatori sanitari di 600 ospedali in tutto il paese.

Prima di partire ho avuto notizia che una delegazione di infermieri sarebbe stata ricevuta il 21 dicembre da alcuni funzionari del Ministero della Salute della città di Buenos Aires. Nel momento in  cui scrivo Nora mi comunica che i negoziati con il Ministero continuano con i diversi protagonisti di questa mobilitazione. Si stanno delineando due posizioni: il Governo di Buenos Aires propone una nuova carriera, parallela, esclusivamente per l’assistenza infermieristica, i manifestanti continuano invece a chiedere l’inclusione nella carriera professionale già delineata per i medici.

Sperando che i nostri colleghi riescano ad ottenere quanto si sono proposti, nell’interesse della loro carriera e del riconoscimento del valore delle funzioni svolte e dei ruoli ricoperti, ho potuto constatare, girando nei reparti ospedalieri, una grande solidarietà nei loro confronti da parte della popolazione, con manifestazioni di stima da parte pazienti e familiari ,come documentato nelle foto allegate.

Anche l’International Council of Nursing (ICN), nella persona della Presidente Annette Kennedy, è intervenuta a supporto delle rivendicazioni, inviando una lettera  in data 9 novembre alle autorità di Buenos Aires nella quale si chiede che le richieste degli infermieri vengano accolte nell’interesse di garantire, attraverso un’assistenza qualificata, le migliori condizioni per promuovere e mantenere la salute pubblica nel paese

Il testo della lettera è in tabella 2  (a cui segue la traduzione in italiano) ed è reperibile integralmente sull’home page del sito della FAE (www.fae-web.com).

Tabella 2: Lettera di A. Kennedy, Presidente ICN

Traduzione

(…)
Stimate Autorità,
Oggi scrivo a nome del Consiglio Internazionale delle Infermiere (CIE), una federazione di oltre 130 associazioni infermieristiche nazionali di tutto il mondo, che rappresentano oltre 20 milioni di infermieri nel mondo.

Recentemente siamo stati informati che la città di Buenos Aires ha approvato una nuova legge sulla carriera professionale, la “Carriera dei professionisti della salute di CABA”, che regola gli standard di accesso, mobilità, formazione, sviluppo e regolamentazione delle professioni.

Tuttavia, siamo rimasti scioccati e sgomenti nel sapere che i laureati in infermieristica sono stati esclusi dalla lista delle professioni sanitarie ufficiali e riconosciute, nonostante diverse trattative e richieste.

La professione infermieristica è una parte molto rispettata ed essenziale della forza lavoro di qualsiasi paese. (…)

In Argentina, l’assistenza infermieristica è regolamentata dal 1968 ed è stata riconosciuta nel 2013 come una professione ad alto valore sociale. Inoltre, il processo di accreditamento della CONEAU* è iniziato nel 2018 e oggi 93 università: 68 università nazionali / pubbliche e 25 università private offrono corsi di laurea in infermieristica.

Le leggi che proteggono la professione infermieristica si traducono nella protezione della popolazione fornendo chiarezza e garanzia circa le competenze, le qualifiche e l’attitudine dei singoli infermieri per l’esercizio professionale; e promuovendo ambienti di lavoro in cui gli infermieri possano adempiere ai loro obblighi professionali ed etici. Chiediamo l’inclusione della professione infermieristica in questa legge delle carriere sanitarie professionali per salvaguardare la professione infermieristica in Argentina e la salute della popolazione.

La qualità e la professionalità dell’assistenza infermieristica hanno un impatto diretto sulla qualità e sicurezza delle prestazioni per i pazienti e le loro famiglie.

Per questi motivi sosteniamo l’opinione e la raccomandazione della Federazione infermieristica argentina secondo cui la professione infermieristica di Buenos Aires dovrebbe essere inclusa in questa nuova legge che mira a proteggere, sostenere e migliorare gli standard delle carriere professionali.

Annette Kennedy,
Presidente International Council of  Nursing (ICN)

(…)

*CONEAU: Comisión Nacional De Evaluación Y Acreditación Universitaria

Paola Gobbi (infermiera, coordinatore infermieristico, UO continuità assistenziale, ATS della Brianza, MB)

Daiana Campani (infermiera, Research Fellow, Università degli Studi del Piemonte Orientale, NO)

BIBLIOGRAFIA
Atun R. et al. Health-system reform and universal health coverage in Latin America. Lancet 2015; 385: 1230-47.
Tobar, F.; Olaviaga, S. y Solano, R. (2012). Retos postergados y nuevos desa os del sistema de salud argentino. Documento de Políticas Públicas N° 99. Buenos Aires: CIPPEC.