Il desiderio di ritorno al passato professionale sarebbe emerso con forza nel corso dell’ultimo congresso ANIARTI, incentrato proprio su questa tematica.
La situazione è stata analizzata nel dettaglio dai ricercatori Alvisa Palese, Elisa Mattiussi, Stefano Fabris, Davide Caruzzo, Illarj Achil, dell’Università degli Studi di Udine, i quali hanno stilato il documento “Il Movimento ‘Back to the Basics’: un ritorno al passato o indicatore di un’infermieristica ‘matura’?”, che riportiamo di seguito.
Negli ultimi tempi sta emergendo a più livelli una crescente sollecitazione a riguadagnare attenzione sulle ‘cure infermieristiche di base’: è accaduto a seguito del Francis report in cui è stata pesantemente documentata la continua violazione di queste cure e della dignità dei pazienti; sta accadendo a livello scientifico internazionale attraverso il movimento “Fundamentals of Nursing Care”; ma anche in Italia come reso evidente nell’ultimo congresso nazionale dell’ANIARTI dedicato proprio al ‘Ritorno alle basi’ (Back-to-Basic) in ambito clinico in cui queste cure hanno da sempre occupato uno spazio quotidiano nell’infermieristica.
Anche in qualità di clinici, manager, formatori e ricercatori, ci stiamo interrogando sul perché le cure infermieristiche di base ci stiano sfuggendo di mano, abbiano poco valore, o riflettano l’area di minore coinvolgimento professionale sino a diventare un terreno di ipotetico (ma anche vissuto) ‘demansionamento’.
Non si tratta in questa sede di discutere che cosa sia una ‘cura infermieristica di base’. Si tratta invece di provare a delineare le ragioni di un fenomeno apparentemente diffuso e identificare gli ambiti su cui investire per ri-portare le cure infermieristiche di base (re-gaining, proprio come si afferma anche in altri paesi) nella nostra agenda di priorità quotidiane.
– L’importanza delle parole: ci sono ad oggi diversi modi per denominare le ‘cure di base’, in Italia è diffuso il concetto di Assistenza di Base, in altri paesi quello di Essentials o Fundamentals. Nel linguaggio dei libri tali concetti vengono poi tradot- ti in ‘igiene del corpo’ per diventare ‘lavare i ma- lati’ o ‘fare il giro letti’ in quello quotidiano. In realtà le cure infermieristiche fondamentali riflettono oc- casioni per prendersi cura dell’altro, assicurando confort e dignità, entrare in relazione oltre che rac- cogliere dati clinici e prendere decisioni.
Il concetto di ‘Assistenza Infermieristica di Base’ sug- gerisce qualcosa che si apprende all’inizio di una pro- fessione per le sue caratteristiche elementari, semplici, e quindi da sostituire con qualcosa di più com- plesso quando si procede nel corso degli studi o nel- la pratica.8 Il concetto di per sé non coinvolge, non premia perché di base, elementare.
Definire queste cure invece come i Fundamentals of Nursing Care significa affermare che esse costituiscono le ‘fondamenta’, il passaggio obbligato su cui si innesta ogni successivo atto di cura, capace di generare – se ‘presidiato’ nel quotidiano – cure sicure, competenti ed efficaci. D’altra parte anche in altre discipline, ad esem- pio quella medica, non si parla mai di patologia di base ma di fondamenti di patologia o di clinica.
– Studiare il significato di queste cure per i pazienti: tutte le attività di self-care (alimentarsi autonomamente, deambulare, controllare l’eliminazione) si apprendono nei primi anni di vita con molta guida, insegnamento e fatica. Si tratta di attività che lar- ga parte delle persone svolge in modo indipenden- te, automatico e routinario fino a quando, improvvisamente o progressivamente, diventano qualcosa di particolarmente complesso, imbarazzante e difficile da gestire, come testimoniano le tante esperienze di malattia: ‘È così arrivò quel momento annunciato la sera: “Domani proviamo a lavare i capelli”, … Avrei fatto qualcosa di normale, e dunque di straordinario per me! Oltre ad avere finalmente una in- combenza che spezzava la cadenza sempre uguale di ogni giornata, un evento in grande stile…’.
Ogni gesto di cura fondamentale dovrebbe innestarsi nella storia privata dei pazienti, considerandone gli aspetti culturali, sociali e personali. All’elevato va- lore attribuito a queste dimensioni, al rispetto del- l’intimità e della dignità delle persone, si contrap- pone la semplicità pubblica con cui questi bisogni sono gestiti nei contesti istituzionali in cui preval- gono la standardizzazione e il progressivo trasferi- mento degli inerenti spazi di intervento a operato- ri con limitate competenze (a volte neppure for- malizzate) a cui è attribuita una bassa priorità, vi- sibilità e valore.
– Riconoscere il ruolo dei principi e dei valori do- minanti del sistema: numerosi studi ormai sotto- lineano quanto spesso le cure infermieristiche fon- damentali (es. cura del cavo orale, aiuto nella deam- bulazione) non vengono eseguite o sono posticipa- te nei diversi Paesi del mondo da quelli più a quel- li meno fortunati in termini di risorse, senza importanti differenze. A dispetto degli intenti (spesso retorici) sulla personalizzazione dell’assistenza, la pratica quotidiana è spesso focalizzata su un insieme di compiti da realizzare nel minor tempo possibile (“task and time”) dove trovano poco spazio le cure fondamentali, già di per sé intangibili, e capaci di esitare in un set di indicatori (es. soddisfazione e comfort) produttivamente de- boli per i sistemi attuali, ma umanamente essen- ziali ed irrinunciabili.
Ri-conoscere la multifattorialità: alcuni interessanti studi stanno cercando di identificare i fattori che allontanano gli infermieri dalle cure fondamentali per capire se si tratta di un fenomeno temporaneo, legato alle loro attitudini o alla formazione che ricevono, o al passaggio verso un’infermieristica che non si occuperà più di queste dimensioni.
Fattori organizzativi, legati alla leadership, al contesto, alla disponibilità di tempo ma anche alle priorità, esplicite o implicite, assegnate dal piano di studio e dalle organizzazioni in cui gli studenti apprendono e poi lavoreranno, sono alcuni elementi causali di questa trasformazione. Tuttavia, rivestono un ruolo anche altri fattori: le attività percepite come nobili sono le terapie, la gestione delle urgenze, …; i pazienti che hanno bisogno delle cure fondamentali (con problemi cronici, anziani) sono emozionalmente e fisicamente molto complessi.
Chiarire il ruolo degli infermieri rispetto alle cure fondamentali: le cure fondamentali, come le cure infermieristiche avanzate, riflettono due dimensioni non necessariamente sempre presenti: devono essere ‘pensate’, ovvero basarsi sul ragionamento clinico; possono quindi richiedere livelli diversi di competenza ed intervento tecnico in accordo alla loro complessità. Alimentare un paziente disfagico è ad elevata complessità e richiede un ragionamento clinico (ad esempio, valutare la disfagia, comprenderne la gra- vità, scegliere l’intervento). Altri bisogni fondamen- tali possono invece essere a bassa complessità: la cura del cavo orale in una persona con demenza non necessariamente richiede un intervento diretto degli infermieri ma l’attenzione ad inserirla nel piano di cura, affinché sia svolta quotidianamente. Forse è que- sta la tensione di fondo che si fa fatica a ricomporre: quando non ci si dedica più ad attività dirette di cura fondamentale, il rischio è quello di trascurale fino a delegarle totalmente ad altre figure perden- done anche la pianificazione e sorveglianza.
Ri-comporre una frattura latente: non si sta af- fermando pertanto che gli infermieri ‘dovrebbero fare tutto’. Non potrebbero e soprattutto non avrebbe significato; si tratta invece di recuperare e mantenere elevata l’attenzione sulla regia dei processi assistenziali che comprendono anche le cure fon- damentali. Per far questo, tuttavia, è necessario ri- flettere su come viene speso il tempo degli infer- mieri, tra ambiti che generano valore per i pazienti, la professione e il sistema ed altri che in- vece tolgono ‘valore’ (attività amministrative, di supporto) non solo agli infermieri ma soprattutto ai pazienti.
– Ri-pensare il ruolo della ricerca: ci sono poche evidenze sulle cure infermieristiche fondamentali che vengono pertanto spesso considerate espressione di ‘buon senso’ e non la concretizzazione di un insieme di conoscenze applicate. D’altra parte se gli in- fermieri non hanno tempo e non si dedicano a queste cure, fanno più fatica a porsi domande di ricerca su questi ambiti; di conseguenza, le cure fondamentali rischiano di rimanere un’area di ricerca poco attrattiva, priva della dignità attribuita ad al- tre dimensioni della pratica, come ad esempio quel- la avanzata.
– Ri-prendere in mano la formazione: ci sono molte incongruenze nei modi di apprendere le ‘cure infermieristiche fondamentali’: i docenti in aula dichiarano il valore di queste cure ma gli studenti nella pratica non le vedono fare, né le imparano dagli infermieri, perché in molti paesi (compresa l’Italia) vengono eseguite da altri operatori, non necessariamente all’interno di una ‘regia’ infer- mieristica. Concordare su un quadro di riferimen- to capace di confermare la centralità della rela- zione paziente-infermiere e delle cure fondamen- tali su cui disegnare il piano di studio, i testi, gli obiettivi formativi, e le esperienze di apprendimento costituirebbe un passo importante. Andrebbero ri-pensate in questa luce anche le strategie didattiche per aiutare gli studenti a comprendere ancora meglio che cosa significa ‘per l’altro’ vivere una dipendenza (acuta, limitata nel tempo, o cronica) nonché i ragionamenti (spesso non esplicitati) che infermieri fanno per tenere elevata l’attenzione su queste cure.
Un’agenda potenziale, per ri-portare al centro del nostro interesse le cure infermieristiche fondamen- tali e il loro progressivo sviluppo ci coinvolge a diverso titolo:
- (a) nel concordare su come ‘denominare’ i fondamenti delle cure infermieristiche tralasciando la parola “di base” per evitare che si contrapponga ad “avanzata”, indicatore di completezza e maturità professionale, relegando le prime nel- l’alveo di semplici attività che non richiedono particolari conoscenze.
- (b) nel concettualizzare il valore delle cure fonda- mentali nei diversi contesti di presa in carico, recuperando la loro importanza nella formazione e nei modelli organizzativi (come il primary nursing) capaci di esaltarne il valore;
- (c) nel discutere nella comunità infermieristica sulle competenze di cura fondamentali da pretendere quali spazi infermieristici;
- (d) nello sviluppare sistematicamente la ricerca in questi ambiti, anche coinvolgendo gli studenti al fine di sensibilizzarli alla loro rilevanza.
Da una parte – per i più vecchi – questa nuova tensione sa tanto di ‘ritorno al passato’, quando l’infermieristica era anche questo; dall’altra con uno sguardo più futurista che analizza i trend storici e predice il futuro, appare una sorta di rinnovata attenzione alla cultura umanistica. Più praticamente, si tratta forse di un modo per integrare le diverse dimensioni di cui si compone una infermieristica ‘matura’, nella complessa sfida quotidiana di sentirsi responsabili e coinvolti della cura dei pazienti.
Biografia
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