Il ruolo dell’infermiere nelle funzioni respiratorie

Impariamo a conoscere la gestione delle vie aeree sotto diversi punti di vista, che siano condizioni fisiologiche (e quindi di NON malattia); sia in presenza di patologie conclamate dell’apparato respiratorio, con uno sguardo anche all’importanza delle alterazioni pre-patologiche ed il loro relativo trattamento.

In un periodo storico come quello odierno, la salute sta acquisendo un ruolo sicuramente centrale nella società moderna. La pandemia da Covid 19 ha fatto emergere in Italia tanti aspetti riguardanti la sanità nostrana, in particolar modo la gestione delle funzioni respiratorie e di come queste risultino vitali per garantire l’omeostasi (dal greco omeo- e -stasi, “simile posizione“); ossia la tendenza naturale di un soggetto ad uguagliare una stabilità, sia essa delle proprietà chimico-fisiche interne dell’organismo, che comportamentali anche al variare delle condizioni esterne, attraverso precisi meccanismi autoregolatori.

Partendo dallo stato di NON malattia, la maggior parte delle persone in buona salute sembra prestare pochissima attenzione alla propria funzione respiratoria. Difatti molte persone tendono ad inspirare ed espirare superficialmente, non permettendo il transito d’aria necessario alle basse vie polmonari con consequenziale riduzione degli scambi gassosi.

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Studi ed evidenze scientifiche certificano inoltre come la respirazione sia importante anche per altre funzioni; come ad esempio l’utilizzo della respirazione addominale che favorisce la riduzione della pressione sanguigna nei soggetti con ipertensione (Joseph et al., 2005); oppure come una respirazione profonda e lenta sia collegabile all’innesco di una risposta di rilassamento neuro-muscolare (H. Benson, 1996).

Nello stato di malattia invece, la funzione respiratoria viene spesso sbarrata dall’insorgenza di improvvisa algia o dall’immobilità fisica. La respirazione poco profonda ostacola sia le escursioni del diaframma che la distensione polmonare; portando ad una insufficiente espansione toracica che ha come conseguenza un accumulo abbondante di secrezione che alla lunga potranno causare infezioni per via della proliferazione microbica che vi si attua all’interno o nei casi peggiori può potenziare un collasso alveolare con severo rischio di ipossiemia. Tale scenario viene spesso ad accavallarsi con l’utilizzo di terapia antalgica somministrata per risolvere l’algia toracica riferita; andando a ridurre ulteriormente la capacità inspiratoria ed espiratoria del malato.

Pertanto gli interventi infermieristici hanno l’importante valenza di promuovere la corretta ossigenazione fisiologica, tramite:

Corretto posizionamento del paziente ed educazione ad esso sull’alternanza di tali posizioni a cicli periodici per favorire la massima espansione toracica;
Educare ed informare il paziente sulla respirazione profonda ed eliminazione di espettorato (tramite tosse e vie nasali);
Favorire deambulazione e movimentazione attiva (anche con utilizzo di ausili);
Aumentare il comfort del paziente, valutando la necessità anche di una eventuale terapia antidolorifica in collaborazione con il medico.

La posizione nella respirazione gioca sicuramente un ruolo centrale. Difatti esistono diverse modalità con la quale posizionare un paziente, e tutte con scopo ben definito.

La classica posizione che molti di noi professionisti conosciamo è sicuramente quella semi-ortpnoica o meglio conosciuta come “posizione di Fowler” (dal nome del chirurgo George Ryerson Fowler; il quale inoltre viene ricordato come primo medico ad attuare una toraplastica), in cui il paziente che si trova a letto viene posizionato con testa e tronco sollevati e con le ginocchia flesse o dritte.

$C:\Users\Gaetano\Desktop\Fowler position.png$ Posizione di Fowler

Tale posizione può essere adoperata su diversi livelli di angolazione:

Fowler alta : Quando testa e tronco sollevati tra 60° – 90°
Semi-Fowler : Tronco e Testa tra 45° – 60°
Fowler bassa : Tronco e Testa tra 15° – 45°

Questa posizione consente una respirazione migliore a causa dell’espansione e dell’ossigenazione del torace; ma può anche essere implementata durante gli episodi di difficoltà respiratoria (Semi-Fowler) e anche per implementare tubi di alimentazione orale e gastrica per il paziente (Fowler Alta).

Inoltre tale posizione può essere utilizzata anche per attuare una decompressione toracica (Fowler Alta). Inoltre la posizione di Fowler viene adoperata anche per funzioni diverse, come ad esempio facilitare il drenaggio del sangue al cervello (Semi-Fowler o Fowler Bassa) o di garantire la corretta nutrizione dei pazienti non autosufficienti (Fowler Alta). Altresì essa aiuta anche a controllare l’emodinamica e facilitare la respirazione e le attività quotidiane, come mangiare o parlare in pazienti fragili.

Tuttavia, gli effetti delle differenze posturali sulla posizione di Fowler sulla regolazione cardiovascolare e sull’emodinamica non sono stati studiati o comunque non hanno raccolta evidenze scientifiche sufficientemente valide. Le influenze fisiologiche di varie posizioni devono essere infatti intese per migliorare la cura del paziente nel contesto clinico.

Ritornando alle posizioni per garantire una corretta fisiologia respiratoria, vi è anche la necessità di non far stare l’utente sempre a letto e favorire anche le difficoltà respiratorie in maniera differente.

Una di queste è sicuramente la posizione ortopnoica, in cui il paziente risulta essere seduto su una base di appoggio per il busto. Una variabile simile, che prevede sempre la posizione seduta, è la posizione a tripode; con le braccia o i gomiti che poggiano sulle cosce dei pazienti o su un piano di appoggio in linea retta alle ginocchia.

$C:\Users\Gaetano\Desktop\Posizione ortopnoica.jpg$ Posizione ortopnoica

Ruolo fondamentale dell’infermiere è quindi garantire al paziente la migliore funzione respiratoria possibile, tramite una corretta ed efficiente educazione sanitaria volta a favorire una respirazione sana e funzionale. Pertanto l’infermiere darà delle istruzioni specifiche al paziente, utili non solo durante il decorso ospedaliero, ma anche post-dimissione e nelle attività di vita quotidiane:

Mantenimento posizione seduta con schiena a 90° e/o posizione ortostatica per consentire una espansione completa polmonare.
Fare attività fisica (nei limiti della condizione psico-fisica).
Inspirare ed espirare utilizzando il naso.
Inspirazione valida per garantire l’espansione completa del torace.
Non fumare ed evitare il fumo passivo.
Ridurre il più possibile e ove possibile eliminare la possibile esposizioni a pesticidi e sostanze chimiche ad uso domestico.
Circondarsi di un ambiente non inquinato e garantire una climatizzazione mite all’interno dell’abitazione domestica, ove possibile.

Spostandoci invece sulla gestione dei pazienti con patologie respiratorie, l’infermiere ha un ruolo chiave nel garantire l’esecuzione corretta da parte degli utenti di mirati esercizi respiratori, specie nelle BPCO (Bronco-Pneumopatia Cronica Ostruttiva), o in pazienti che hanno subito interventi toracici o addominali, che possono presentare ridotta espansione toracica con conseguente distress respiratorio.

Comunemente tra gli esercizi più utilizzati vi è la respirazione addominale (detta anche diaframmatica), attuata con respiri profondi e pieni a minimo sforzo. In tale esercizio occorre fare sdraiare il paziente in posizione supina, gambe piegate, invitandolo a respirare e rilassarsi; successivamente si posizionerà una mano del paziente sulla pancia e una sul petto, invitandolo a inspirare con il naso gonfiando solo la pancia, lasciando fermo il torace per poi espirare con la bocca aperta e sgonfiando la pancia. L’utilizzo delle due mani serve per prendere coscienza del movimento e far prendere coscienza al paziente sul suo lavoro con l’addome e di conseguenza denotare l’utilizzo o meno delle coste.

L’aria deve uscire dalla bocca in maniera naturale, come se fosse un sospiro di sollievo. Attenzione a non far forzare la respirazione perché questa potrebbe causare iperventilazionea, evidenziata da sintomi quali vertigini e lipotimia; in questo caso occorre fermare la manovra e ricominciare da zero. Ovviamente una volta acquisita, tale respirazione potrà essere utilizzata autonomamente dal paziente anche a a domicilio.

Altro tipo di esercizio respiratorio è quello a labbra socchiuse, utile a controllare il ritmo respiratorio creando una vera e propria resistenza contro l’aria espirata, prolungando l’atto espiratorio prevenendo il collasso delle vie aeree salvaguardando la pressione positiva; il paziente viene invitato a socchiudere le labbra, con un atteggiamento simile alla produzione di un fischio, espirando lentamente ed aiutandosi con i muscoli addominali per favorire l’espirazione. Di solito inizialmente è bene far contare il paziente fino a 3 per la fase inspiratoria ed inizia l’espirazione contando fino a 7 per prolungare la fase espiratoria.

Infine una tosse forzata e ripetuta è spesso inefficace e può causare dolore nei pazienti in fase post-chirurgica (Pruitt, 2006). Per tale motivo, risulta utile insegnare all’utente l’utilizzo della tosse controllata, tramite inspirazione profonda accompagnata da una ripetizione di 2 colpi di tosse durante la fase espiratoria. Tale manovra aiuta a prevenire alte pressioni espiratorie, tenendo altresì pervie le vie aeree durante lo spostamento dei secreti verso l’alto dai polmoni.

Fonti: Berman, A., Snyder, S. & Jackson, C. (2015). Nursing Clinico. EdiSes.

Dott. Gaetano Ciscardi

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