Obesità: il trattamento con chirurgia bariatrica

Rilanciamo l’approfondimento curato dalla dottoressa Giulia Bertelli per My Pesonal Trainer.

Obesità e chirurgia bariatrica – L’obesità è una condizione cronica spesso difficile da trattare con la semplice dieta abbinata ad esercizio fisico regolare. In questi casi la chirurgia bariatrica rappresenta un’opzione terapeutica valida, soprattutto per le persone gravemente obese che soffrono di gravi problemi di salute aggravati dall’eccesso ponderale.

La chirurgia bariatrica include una varietà di procedure che promuovono la perdita di peso, riducendo l’assunzione e/o l’assorbimento degli alimenti. La perdita di peso si può ottenere riducendo la dimensione dello stomaco con un bendaggio gastrico, mediante resezione chirurgica (gastrectomia verticale parziale o diversione biliopancreatica con switch duodenale) oppure attraverso la creazione di una piccola tasca gastrica collegata direttamente ad una sezione dell’intestino tenue (bypass gastrico e varianti).

L’esito migliore si ottiene quando il paziente che si sottopone all’intervento chirurgico è fortemente determinato ad attenersi a rigorose linee guida alimentari ed a svolgere una regolare attività fisica dopo l’intervento. Inoltre il soggetto deve accettare di impegnarsi a lungo termine anche per il follow-up ed il trattamento medico post-operatorio. Questi comportamenti sono indispensabili per mantenere i risultati ottenuti con la chirurgia bariatrica.

Indicazioni – Attualmente la chirurgia bariatrica rappresenta un’opzione idonea per i pazienti che:

• presentano una grave obesità;
• non sono riusciti ad ottenere risultati efficaci con un programma alimentare controllato (con o senza supporto farmacologico);
• presentano patologie associate, come ipertensione, ridotta tolleranza al glucosio, diabete mellito, iperlipidemia e apnea ostruttiva del sonno.

Per definire i livelli di obesità viene utilizzato l’indice di massa corporea (BMI), un indicatore dello stato di peso forma che rapporta altezza e peso di un individuo. Un soggetto con BMI ≥ 30 è considerato obeso.

La chirurgia bariatrica è consigliata solo per le persone con almeno una delle seguenti caratteristiche:

• BMI> 40 (obesità di IIIa classe/gravissima);
• BMI> 35 (obesità di IIa classe/grave), associato ad almeno una condizione patologica connessa all’obesità in grado di migliorare con la perdita di peso.

Tuttavia le recenti ricerche suggeriscono che la chirurgia bariatrica potrebbe essere appropriata anche per le persone con un BMI di 35-40 senza patologie associate o con un BMI di 30-35 e significative comorbidità. Chiunque valuti la possibilità di sottoporsi a chirurgia bariatrica per ottenere un calo ponderale significativo, dev’essere consapevole dei rischi e dei benefici del trattamento.

Il paziente può essere considerato idoneo per un intervento di chirurgia bariatrica se:

• Non riesce a raggiungere o mantenere un livello benefico di perdita di peso (per almeno sei mesi) adottando soluzioni non chirurgiche appropriate, come la dieta, i farmaci e l’esercizio fisico.
• Accetta di impegnarsi a lungo termine, dopo l’intervento, nell’adottare una sana alimentazione e nel seguire una regolare attività fisica; è quindi consapevole dei limiti che dovrà porre alle sue future scelte alimentari e della necessità di sottoporsi a regolari follow-up.
• Non presenta ostacoli medici o psicologici alla chirurgia o all’uso dell’anestesia, non abusa di alcolici e/o droghe.
• È motivato a migliorare le proprie condizioni di salute ed è consapevole di come la vita può cambiare dopo l’intervento (per esempio, i pazienti devono adeguarsi ad effetti collaterali, come la necessità di masticare bene gli alimenti o l’impossibilità di mangiare grandi quantità di cibo).

Non esiste un metodo assolutamente sicuro, compresa la chirurgia, per produrre una perdita di peso significativa e mantenerla nel tempo. Alcuni soggetti che si sottopongono ad una procedura di chirurgia bariatrica possono riscontrare un calo ponderale inferiore alle aspettative; altri, possono riacquistare parte del peso perso nel corso del tempo. Questo recupero può variare in misura del grado di obesità e del tipo di intervento chirurgico. Anche alcune abitudini errate, come la mancanza di esercizio fisico o il consumo frequente di spuntini ad alto contenuto calorico possono influenzare l’esito del trattamento nel lungo termine.

Classificazione – Le procedure bariatriche possono essere raggruppate in tre categorie principali:

• Interventi malassorbitivi. Le procedure chirurgiche malassorbitive riducono l’assorbimento del cibo. Comportano una riduzione irreversibile delle dimensioni dello stomaco e la loro efficacia deriva €‹principalmente dalla creazione di una condizione fisiologica: la cavità gastrica viene collegata alla parte terminale dell’intestino tenue, con conseguente limitazione dell’assorbimento di calorie e nutrienti.Appartengono a questa tipologia:
  • Diversione biliopancreatica (forma più ampia di bypass gastrico, con la tasca gastrica unita all’ileo. Produce il malassorbimento più estremo);
  • By-pass digiuno-ileale;
• Procedure restrittive. Gli interventi di tipo gastrorestrittivo limitano l’introduzione del cibo mediante una prevalente azione meccanica. Si basano sulla formazione di una piccola tasca gastrica nella parte superiore dello stomaco, che limita il volume gastrico e lascia il canale alimentare in continuità attraverso un orifizio stretto e non dilatabile. Le procedure restrittive agiscono per ridurre la quantità di cibo assunta per via orale. Appartengono a questa tipologia:
  • Bendaggio gastrico regolabile
  • Gastroplastica verticale
  • Sleeve gastrectomy (gastrectomia verticale parziale)
  • Pallone intragastrico (trattamento transitorio non chirurgico)
• Interventi misti. Le procedure bariatriche miste applicano contemporaneamente entrambe le tecniche, come nel caso del bypass gastrico o della sleeve gastrectomy con switch duodenale.

Il tipo di chirurgia che più di ogni altra può aiutare un soggetto obeso dipende da una serie di fattori. I pazienti dovrebbero discutere col chirurgo di riferimento quale opzione è più adatta alle loro esigenze.

La chirurgia bariatrica può essere effettuata attraverso approcci standard “aperti”, che prevedono laparotomia con incisione della parete addominale, o mediante laparoscopia. Con la seconda tecnica, i medici inseriscono strumenti chirurgici attraverso piccoli tagli praticati sull’addome, guidati da una piccola telecamera che trasmette le immagini ad un monitor.

Attualmente, nella maggior parte dei casi si effettuano procedure bariatriche laparoscopiche, perché mini-invasive, richiedono incisioni più piccole, creano meno danni ai tessuti e si associano a meno problemi post-operatori. Tuttavia, non tutti i pazienti sono adatti alla laparoscopia. I pazienti estremamente obesi (es. >350kg), che hanno subìto un precedente intervento chirurgico allo stomaco o che hanno problemi di salute complessi (grave patologia cardiaca e polmonare) possono richiedere l’approccio a cielo aperto.

Opzioni chirurgiche – Sono quattro i tipi di operazioni più comunemente praticati: bendaggio gastrico regolabile (AGB), Roux-en-Y bypass gastrico (RYGB), diversione biliopancreatica con switch duodenale (BPD-DS) e gastrectomia a manica verticale (o sleeve gastrectomy, VSG).

• Bendaggio gastrico regolabile (AGB): intervento gastrorestrittivo che riduce l’assunzione di cibo, disponendo una fascia elastica di silicone intorno alla porzione superiore dello stomaco. Questa consente di creare una piccola tasca gastrica che comunica con il resto dello stomaco attraverso uno stretto orifizio di svuotamento non dilatabile. La capacità contenitiva della tasca gastrica può essere regolata in base alle esigenze del paziente senza ricorrere ad ulteriori interventi chirurgici; il bendaggio ospita infatti una soluzione salina che può essere aumentata o diminuita, variandone l’effetto costrittivo, tramite un sottile catetere di collegamento ad un serbatoio posto appena sotto la pelle.
• La perdita di peso è principalmente dovuta alla quantità limitata di cibo che può essere ingerita in un unico pasto (sazietà precoce) e all’aumento del tempo necessario per digerire gli alimenti introdotti. Viene spesso effettuato mediante laparoscopia (LAGB) e rappresenta un intervento reversibile: la cavità gastrica non è sezionata ed il bendaggio può essere rimosso. Perdita di peso: circa 50% del peso in eccesso.
• Roux-en-Y bypass gastrico (RYGB): è un intervento misto, che limita sia l’assunzione che l’assorbimento dei cibi. La quantità di cibo ingeribile viene limitata riducendo (mediante resezione chirurgica) lo stomaco ad un piccolo sacchetto, di dimensioni simili alla tasca creata con il bendaggio gastrico. Inoltre, questa piccola sacca viene collegata, mediante un’ansa digiunale, direttamente all’intestino tenue (all’altezza del digiuno), escludendo il tratto digestivo deputato all’assorbimento dei nutrienti (parte dello stomaco, duodeno e vie biliari). Il RYGB è considerato un intervento irreversibile, ma, in alcuni casi, la procedura può essere parzialmente invertita. Perdita di peso: circa 60-70% del peso in eccesso.
• Diversione biliopancreatica con switch duodenale (BPD-DS): di solito indicato come “switch duodenale” (inversione duodenale), è un intervento di chirurgia bariatrica complesso con tre peculiarità: 1) elimina una grande porzione dello stomaco (resezione verticale), rendendo precocemente sazi i pazienti, i quali sono “obbligati” a mangiare di meno; 2) è un intervento malassorbitivo, dove il cibo viene deviato e limitato nel suo assorbimento: il chirurgo realizza un nuovo canale alimentare, creando un’anastomosi tra la cavità gastrica residua ed un tratto dell’intestino tenue (ileo); 3) viene modificata la funzionalità di bile, succo pancreatico e succhi enterici, influenzando la capacità del corpo di digerire gli elementi e assorbire calorie. Questa operazione lascia una piccola parte del duodeno disponibile, necessaria per assorbire cibo, vitamine e minerali. Tuttavia, quando il paziente ingerisce un pasto, la maggior parte dell’intestino viene bypassata (è un intervento più “drastico rispetto al precedente”). La distanza tra lo stomaco e il colon diventa molto più breve dopo questa operazione, limitando così la normale modalità con cui il cibo viene assorbito. Il BPD-DS produce una perdita di peso significativa (pari a circa il 65-75% del peso in eccesso). Tuttavia, una diminuzione della quantità di nutrienti, vitamine e minerali assorbiti comporta un alto rischio di complicanze nel lungo termine (anemia, osteoporosi ecc.). Per questo, la diversione bilopancreatica è generalmente consigliata solo quando si ritiene che una rapida perdita di peso sia fondamentale per evitare una condizione di salute grave, come le malattie cardiache.
• Gastrectomia verticale parziale (VSG, sleeve gastrectomy verticale): appartiene agli interventi gastrorestrittivi, perché limita l’assunzione di cibo riducendo le dimensioni dello stomaco. Questa forma di chirurgia bariatrica viene utilizzata per il trattamento di persone gravemente obese (BMI ≥ 60), per le quali l’esecuzione di un bendaggio o di un bypass gastrico non è consigliabile. In simili circostanze, infatti, entrambe le procedure comporterebbero un rischio molto elevato di causare complicanze. L’obiettivo della procedura consiste nell’indurre un precoce senso di sazietà. Per perseguirlo, durante l’intervento viene eseguita una resezione verticale parziale che interessa l’80-90% dello stomaco. La perdita di peso dovrebbe essere circa di 60%. Una volta che questa risultato è stato raggiunto, dovrebbe essere possibile eseguire un bendaggio o un bypass gastrico in modo sicuro.

Il paziente e il chirurgo competente devono confrontarsi per scegliere l’opzione chirurgica migliore, valutando gli effetti a lungo termine e le eventuali complicanze che possono insorgere durante ed in seguito all’intervento (come i problemi correlati al malassorbimento, il vomito ed il reflusso esofageo, l’impossibilità di consumare pasti abbondanti, la necessità di limitare soprattutto certi alimenti ecc.). Altri fattori da considerare sono il BMI del paziente, le sue abitudini alimentari, le ripercussioni dell’obesità sulla sua salute e gli eventuali precedenti interventi chirurgici allo stomaco.

Efficacia – Lo scopo della chirurgia bariatrica è di ridurre il rischio di malattia o morte associato all’obesità. In generale, le procedure malassorbitive inducono una maggiore perdita di peso rispetto alle procedure restrittive, tuttavia presentano un profilo di rischio più elevato.

Recupero dopo chirurgia bariatrica – Subito dopo l’intervento chirurgico bariatrico, il paziente è limitato ad una dieta liquida, che comprende alimenti come brodo o succhi di frutta diluiti. Questa linea è adottata fino al recupero completo del tratto gastrointestinale dall’operazione. Nelle fasi successive, il paziente è “costretto” ad assumere solo modeste quantità di cibo, poiché se supera la capacità contenitiva dello stomaco può sperimentare nausea, cefalea, vomito, diarrea, disfagia ecc. Le restrizioni alimentari dipendono in parte dal tipo di intervento chirurgico. Molti pazienti, ad esempio, avranno bisogno di assumere un multivitaminico al giorno per tutta la vita, per compensare il ridotto assorbimento di nutrienti essenziali.

Effetti collaterali – Una varietà di complicazioni può associarsi alle procedure di chirurgia bariatrica. I rischi dipendono dal tipo di intervento e da eventuali altri problemi di salute presenti prima dell’operazione. Nel postoperatorio, alcune complicanze a breve termine (entro 1-6 settimane dopo l’intervento) possono includere emorragie, infezione delle ferite chirurgiche, occlusione intestinale, nausea e vomito (dovuti ad eccesso di cibo o a stenosi nel sito chirurgico). Altri problemi che possono manifestarsi sono relativi alle carenze di sostanze nutritive, tipiche dei soggetti sottoposti a procedure bariatriche malassorbitive che non assumono vitamine e minerali; in casi estremi, se i pazienti non affrontano il problema, possono verificarsi malattie come pellagra (causata da carenze di vitamina B3, niacina), anemia perniciosa (carenza di vit. B12) e beri beri (causata dalla mancanza di vitamina B1 tiamina). Dopo la chirurgia bariatrica, altre complicazioni mediche importanti possono includere: tromboembolia venosa (trombosi venosa profonda nelle gambe ed embolia polmonare), infarto, polmonite, infezioni del tratto urinario, ulcere gastrointestinali, fistola gastrica e/o intestinale, stenosi ed ernie (laparocele ed ernia interna).

Redazione Nurse Times

Fonte: My Personal Trainer