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Preparazione della cute nel sito chirurgico e traffico in sala operatoria

La prevenzione delle infezioni del sito chirurgico (ISC) costituisce una priorità nell’ambito degli obiettivi del Sistema Sanitario Nazionale. Le conseguenze negative che le infezioni postoperatorie comportano (morbilità, durata dell’ospedalizzazione, mortalità) rappresentano eventi particolarmente gravi sia per il singolo paziente sia per la collettività, in considerazione delle risorse assistenziali necessarie per trattarle.

In un contesto sanitario globale nel quale si è affermata la medicina e nursing basata sulle prove di efficacia, cioè la evidence-based medicine e nursing (EBM EBN) tutti gli interventi medici e infermieristici vanno riconsiderati alla luce di quanto desumibile dalla letteratura valutata secondo rigorosi criteri metodologici, a maggior ragione quando le prove sono disponibili e unanimamente condivise.

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La preparazione della cute integra viene comunemente effettuata in corrispondenza del sito chirurgico e nell’ area immediatamente circostante quando il paziente è già sul tavolo operatorio, al fine di ridurre la carica microbica prima dell’ incisione della barriera cutanea.

Prima di iniziare la preparazione antisettica l’area deve essere deterse accuratamente usando abbondante sapone antibatterico e garze monouso al fine di rimuovere lo sporco grossolano costituito dalla flora batterica superficiale, la pelle desquama e il grasso. Le linee guida raccomandano fortemente un bagno pre operatorio.

Sull’area deve essere applicata la soluzione antisettica utilizzando movimenti non più centrifughi ma avanti e indietro rispetto la zona d incisione.

Ripetere due volte la disinfezione lasciando Asciugare all’aria oppure usando telini sterili tamponando, non strofinando sempre in direzione interno esterno

Si utilizzano a tal proposito soluzioni a base di clorexidina gluconata CHG o di iodofori ,quali, ad esempio iodiopovidone, agenti antisettici caratterizzati da un ampio spettro di attività antimicrobica.

Gli agenti antisettici, in particolar modo gli iodofori, sono comunemente utilizzati anche in soluzione acquose.

Quali siano l’antisettico e il tipo di soluzione più efficaci nel ridurre l’incidenza di infezione del sito chirurgico sono i quesiti alla base di una revisione sistematica condotta dal gruppo di sviluppo delle linee guida dell’ organizzazione mondiale della sanità.

Tale revisione ha preso in esame 17 studi randomizzati in cui venivano confrontati agenti antisettici diversi in soluzione acquosa o alcolica.

Dalla metanali di 12 di questi studi e’ emerso che le soluzioni a base alcolica sono complessivamente più efficaci di quelle acquose nel ridurre il rischio  di infezioni del sito chirurgico.

Quanto al tipo di agente antisettico a parità di soluzione ( alcolica ) gli studi hanno dimostrato una significativa riduzione del rischio di infezioni del sito chirurgico con clorexidina gluconato rispetto allo iodiopovidone.

In base a quanto emerso dalla suddetta revisione OMS RACCOMANDA FORTEMENTE l utilizzo di soluzione antisettiche ALCOLICHE a base di clorexidina per la preparazione del sito chirurgico.

ANCHE se dal punto di vista operativo , si deve tener conto dal fatto che l’alcool è infiammabile e volatile, questo è uno dei motivi per cui l impiego in camera operatoria di soluzione alcoliche , largamente praticato in passato, era stato in parte abbandonato con la disponibilità di prodotti più maneggevoli se pure efficaci.

Infatti la contemporanea presenza di alcool, ossigeno e sorgenti di accensione (elettrobisturi-laser) potrebbe porre problematiche di rischio di cui è indispensabile tener conto ( lesioni al paziente, danni agli operatori, incendio).

Quindi per operare in tranquillità, la preparazione del sito chirurgico con antisettico  in soluzione alcolica  richiede la stretta adesione ad appropriate modalità d impiego. 

In particolare:

  • non permettere che la soluzione si raccolga su o sotto la teleria o in aree soggette a decubito ( s. sotto placche elettrodispersive)
  • non applicare telini sterili e non usare apparecchi elettromedicali sino a che l antisettico non sia completamente evaporato
  • accertarsi che tutto il personale della sala operatoria sia informato in merito alla infiammabilità dell’ antisettico usato e sia formato in merito alle misure idonee a prevenire incidenti/incendi
  • è altresì importante assicurare una adeguata gestione delle scorte.

Teli adesivi

Nell’ambito dei teli chirurgici, quelli adesivi per incisione siano essi semplici o impregnati di agente batteriostatico (generalmente uno iodoforo), vengono applicati sulla cute del paziente al termine della preparazione del sito chirurgico, in modo tale che il bisturi attraversi assieme la cute e il telo stesso.

E’ opinione comune che questo tipo di teli possa ridurre la contaminazione della ferita da parte dei microrganismi che colonizzano la cute circostante il sito chirurgico, riducendo cosi il rischio di ISC. In realtà già nel 2007 una revisione Cochrane sull’efficacia di questo tipo di teli nella prevenzione delle ISC aveva concluso che non c’era evidenza che essi riducessero il tasso di ISC e esisteva, viceversa, una qualche evidenza che potessero aumentarlo.

 I successivi aggiornamenti della revisione hanno confermato queste conclusioni . A fronte di tali evidenze NICE ha sconsigliato l’uso routinario dei teli per incisione semplici e, laddove necessario, ha raccomandato di utilizzare quelli impregnati di iodoforo. D’altro canto, SHEA si e dichiarata contraria all’uso routinario di qualsiasi tipo di telo per incisione utilizzato allo scopo di prevenire le ISC, mentre ICM ha giudicato la questione non risolta .

 Le ancor più recenti metanalisi condotte da CDC su 6 studi randomizzati hanno confermato la non efficacia in termini di prevenzione delle ISC sia per i teli adesivi non impregnati di antisettico (evidenza di qualità moderata) sia per quelli impregnati di iodoforo (evidenza di qualità alta), portando CDC ad affermare che l’uso di teli plastici adesivi con o senza proprieta antimicrobiche non e necessario per prevenire le ISC . Alle stesse conclusione giunta anche WHO, confermando l’assenza di beneficio e di rischio nell’uso dei teli adesivi con o senza proprietà antimicrobiche .

Qualità delle prove: da alta a moderata.

In conclusione

L’uso di teli adesivi per incisione, con o senza proprietà antimicrobiche, non è necessario al fine di prevenire le ISC.

Tuttavia nella chirurgia ortopedica maggiore, in particolare in chirurgia protesica, l’impiego di teli adesivi facilita l’allestimento del campo e contribuisce a isolare la sede d’incisione da potenziali contaminazioni.

In questi casi si raccomanda di verificare la completa adesione dei teli per tutta la durata dell’intervento.

Traffico in sala operatoria

Il traffico in sala operatoria, inteso come numero di persone presenti al suo

interno e di aperture delle porte nel corso di un intervento, rientra tra i fattori estrinseci che possono incidere sul tasso di ISC. La principale fonte di contaminazione ambientale di una sala operatoria e di fatto costituita dalle persone .

La limitazione del numero di persone e dei loro movimenti nella sala operatoria e finalizzata a ridurre lo spargimento di patogeni dalla cute del team chirurgico e, al contempo, la contaminazione aerea quale risultato dell’ingresso di aria dall’esterno .

Uno studio osservazionale ha analizzato la qualità dell’aria nel corso di interventi di chirurgia ortopedica traumatologica, confermando la relazione diretta tra la carica batterica aerea e il numero di persone presenti in sala .

Il traffico in sala e risultato particolarmente intenso durante gli interventi di chirurgica protesica ortopedica e, in modo ancor più marcato, durante le procedure di revisione per le quali si e osservata una frequenza di apertura delle porte sensibilmente superiore rispetto agli interventi primari, probabilmente in relazione alla maggior complessità e alla necessita di strumentazioni e presidi aggiuntivi .

 In una recente revisione sistematica mirata a valutare l’impatto dei comportamenti dello staff chirurgico sul rischio di ISC, il numero di persone presenti in sala e risultato correlato all’incidenza di ISC o ai contaminanti aerotrasportati, mentre il numero di aperture delle porte della sala e risultato correlato alla carica batterica aerea .

In linea con le evidenze citate, allo scopo di prevenire le ISC NICE raccomanda che lo staff che indossa abbigliamento non sterile limiti i movimenti in ingresso e in uscita dalla sala, SHEA invita a implementare procedure atte a ridurre il traffico non necessario  e ICM raccomanda all’unanimità (consenso del 100%) che il traffico all’interno della sala sia limitato al minimo.

Si raccomanda di ridurre il traffico non necessario all’interno della sala operatoria, limitando il numero di persone e di apertura delle porte al minimo indispensabile.

Raccomandazione: forte.

Sistemi di ventilazione a flusso laminare

La ventilazione della sala operatoria rientra tra i fattori estrinseci che possono influenzare l’incidenza di ISC. La contaminazione intraoperatoria della ferita può infatti avvenire oltre che in modo diretto, ad esempio per contatto con presidi non sterili, anche indirettamente a opera di agenti microbici aerodispersi.

Mentre i sistemi di ventilazione tradizionale determinano un moto d’aria turbolento e il movimento irregolare delle particelle sospese, nella ventilazione a flusso laminare (FL) l’aria fluisce in modo unidirezionale trasportando aerosol e particelle aerodisperse al di fuori della sala operatoria, cosi potenzialmente riducendo il rischio di ISC. Sebbene le prime evidenze negli anni Settanta e Ottanta supportassero l’uso del FL nella chirurgia protesica articolare , studi piu recenti non hanno dimostrato un beneficio del FL in termini di riduzione delle ISC.

Una revisione sistematica del 2012 ha anzi rivelato un rischio significativamente maggiore di ISC negli interventidi artroprotesi di anca e di ginocchio in presenza di FL rispetto a quelli effettuati con ventilazione tradizionale .

La questione e stata affrontata in modo diverso da varie organizzazioni: laddove SHEA rimanda alle raccomandazioni dell’American Institute of Architects , CDC non esprime raccomandazioni in merito all’esecuzione di interventi di artroprotesi in sale dotate di FL, definendo la questione irrisolta.

 Infine, ICM ritiene (con un consenso del 85%) che gli interventi di chirurgica protesica ortopedica debbano essere condotti in sale senza FL .

 Piu di recente WHO ha condotto una revisione sistematica delle evidenze a oggi disponibili, per valutare l’efficacia del FL nella prevenzione delle ISC rispetto alla ventilazione tradizionale.

  Complessivamente, sono stati presi in esame 12 studi osservazionali per un totale di piu di 160.000 procedure di artroprotesi di anca e ginocchio. Ne e emerso che il FL non riduce l’incidenza di ISC rispetto alla ventilazione tradizionale. Pertanto,WHO suggerisce di non utilizzare la ventilazione a FL per ridurre il rischio di ISC nei pazienti che si sottopongono a chirurgia protesica ortopedica . Una recentissima metanalisi ha confermato che nelle camere operatorie di nuova costruzione non andrebbero installati sistemi a flusso laminareI sistemi di ventilazione a flusso laminare non sono necessari per la riduzione del rischio infettivo.

Bibliografia

  • Linee Guida SIOT Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia 2016;42:6-29 
  • Programma Nazionale per le Linee Guida. Istituto Superiore di Sanità. Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali. Manuale metodologico. Come produrre, diffondere e aggiornare raccomandazioni per la pratica clinica. Milano: Zadig 2002.
  • Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HIC-PAC). Centers for disease control and prevention guideline for the prevention of surgical site infection. 2017. https:// www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/ssi/index.html
  • National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Surgical site infections: prevention and treatment. Clinical guideline CG74. 2008. https://www.nice.org.uk/guidance/cg74

Autori: Capristo Giuseppe & Dentico Domenico

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