EMODINAMICA:
Introduzione:

La luce laser degli eccimeri ultravioletti a onde pulsate a 308 nm può vaporizzare il trombo, sopprimere l’aggregazione delle piastrine e, a differenza di altri dispositivi di trombectomia, ammorbidisce la placca sottostante.

Il laser sono dispositivi che emettono energia elettromagnetica che, dopo l’assorbimento all’interno delle placche aterosclerotiche, può dissolvere il tessuto bersaglio.

Nella medicina cardiovascolare laser sono utilizzati principalmente per la risvascolarizzazione delle arterie coronarie stenotiche e grafts con vena safena in pazienti con malattia coronarica sintomatica . La prima generatione dei laser cardiaci includeva dispositivi a onda continua che creavano danni significativi alla parete coronarica a causa di temperature nette di picco superiori a 160 gradi centigradi.
Negli ultimi dieci anni, è stata introdotta una seconda generazione di laser, tra cui laser a onde pulsate.

Questi dispositivi combinano una breve durata dell’impulso con un lungo intervallo di pausa che garantisce la prevenzione delle lesioni termiche e gli effetti negativi sulla parete vascolare.

Il laser ad eccimeri d’onda pulsata (308 nm, lunghezza d’onda ultravioletta) è un dispositivo approvato dalla FDA per il trattamento delle lesioni coronariche aterosclerotiche considerate “non ideali” per l’angioplastica standard a palloncino.

Nei pazienti che presentano sindromi coronariche acute e lesioni trombotiche, con la tecnica a laser si è notata una induzione e la dissoluzione del trombo con possibile riduzione dell’embolizzazione distale.
Inoltre, l’aggregazione delle piastrine diminuisce dopo l’esposizione alla luce ultravioletta, contribuendo anche probabilmente agli effetti benefici sui danni microcircolatori associati alla riperfusione nelle sindromi coronariche acute. Queste azioni potrebbero esercitare un effetto benefico anche sul eventuali fallimenti della riperfusione microvascolare a causa di una combinazione di microtrombi piastrinici seguiti da gonfiore endoteliale e edema miocardico.

I risultati ottenuti nelle esperienze cliniche sono incoraggianti, anche se in qualche modo limitati da piccoli numeri del campione di pazienti trattati vari nei centri. A questo punto la tecnica sembra matura per un uso su scala più ampia e anche nella nostra UOSD di Cardiologia interventistica la tecnica diventa più ricorrente sia in pazienti acuti (STEMI) che in pazienti elettivi.

ARITMOLOGIA INTERVENTISTICA:

L’utilizzo di pacemaker e defibrillatori cardiaci impiantabili continua ad aumentare progressivamente negli ultimi anni con attualmente più di 3 milioni di pazienti portatori di PM e oltre 250.000 di ICD.
Tale incremento è dovuto non solo all’ espansione delle indicazioni all’impianto per il comprovato beneficio clinico, ma anche ai continui progressi tecnologici che hanno reso possibile lo sviluppo di materiali e tecniche in grado di garantire l’impianto routinario in maniera sicura ed efficace.

Tuttavia, l’aumento della popolazione trattata con PM/ICD, l’estensione delle indicazioni con riduzione dell’età media dei pazienti e l’incremento del numero di sostituzioni del device hanno comportato anche un aumento dei rischi delle complicanze associate, soprattutto delle infezioni del sistema di stimolazione.

L’infezione a carico dell’apparato di elettrostimolazione/ defibrillazione può localizzarsi in sede extravascolare, intravascolare o ad entrambi i livelli e assumere un vasto spettro di manifestazioni cliniche, oscillando dall’infezione occulta all’endocardite franca con sepsi.
Le infezioni locali si manifestano con segni di flogosi locali quali tumefazione, eritema e dolore, talora associati a formazione di ascessi che possono evolvere in processi di fistolizzazione. Meno frequentemente, è possibile osservare erosioni cutanee che determinano deiscenza degli elettrocateteri e/o del generatore. Generalmente sono assenti febbre ed altri segni di interessamento sistemico.

I tentativi di terapia, sia antibiotica, sia mediante interventi di revisione e/o plastica della tasca, sono risultati palliativi a causa delle frequenti recidive, per cui come indicato nelle linee guida e nei documenti di consenso internazionali, la terapia definitiva è costituita dalla rimozione completa del dispositivo.

Negli ultimi anni si è fatta strada l’utilizzo di sonde Laser che scorrono sopra l’elettrocatetere cardiaco da togliere ed ablando il tessuto cicatriziale che lo ancora alla parete venosa ne consente la rimozione.

ASPETTI PRATICI-ASSISTENZIALI

L’ospedalizzazione

Il tipo di ricovero dipende dalla tipologia di trattamento da effettuare a laser.

In ungenza STEMI, in elezione SCA ingravescenti ed estrazioni elettrocateteri itracavitali.

In entrambi i casi il paziente avrà così anche occasione di avere un colloquio col medico competente. Inoltre gli saranno date istruzioni per il periodo immediatamente successivo all’intervento.

Forse, già a questo momento potrà cominciare a pensare a un eventuale soggiorno per ristabilirsi (riabilitazione).

Il giorno dell’intervento

Prima dell’intervento dovrà consegnare i suoi oggetti personali come occhiali o lenti a contatto, orologio, gioielli o protesi dentaria.

Quindi, con il letto, il personale infermieristico la porterà nel laboratorio di cardiologia interventistica ed aritmologia cardiaca interventistica a secondo del tipo di intervento andrà rispettivamente in sala operatoria diversificata.
Di solito un’operazione con utilizzo del laser, con tutti i preparativi, dura da 1 a 3 ore a secondo del tipo di intervento. Generalmente gli interventi transcatetere (coronarografie) hanno una durata minore rispetto alle estrazioni di catetere.

In terapia intensiva

Dopo l’intervento sarà trasportato nel reparto di cure intensive (UTIC).
In caso di intervento transcatetere vi arriverà già sveglio.

E’ possibile che nei siti di puntura arteriosa (radiale-femorale) e taglio pettorale per aritmologia abbia ancora dei disturbi, generalmente però sopportabili. Normalmente resterà qualche giorno nel reparto di cure intensive per controllare il ritmo cardiaco, se il decorso non ha complicazioni potrà essere trasferito nel reparto di degenza il prima possibile.

L’attività del cuore è controllata continuamente mediante l’elettrocardiogramma (ECG). È possibile che in UTIC non dorma bene e perda in parte la nozione del tempo, ciò può disorientare un po’ certi pazienti.

Queste reazioni sono eccezionali e scompaiono dopo breve tempo.

L’ulteriore degenza in ospedale

Molti pazienti temono di avere forti dolori postoperatori. I doloridopo un intervento transcatetere sono pochi e si possono paragonare a quelli successivi a una coronarografia.

Dopo un’operazionei disturbi più sovente menzionati sono sensazione di peso e rigidità alla nuca, alla schiena o anche sul petto, ma non dolori forti.
La rigidità e la sensazione di peso sono dovute a crampi muscolari causati dall’incisione chirurgica (aritmologia). Perciò i movimenti delle braccia e delle spalle possono essere sgradevoli. Dei medicamenti la aiuteranno ad alleviarli. Dopo un’operazione, nei bronchi e nella trachea si accumula del muco che dev’essere espettorato. Il fisioterapista le mostrerà come inspirare profondamente ed espettorare energicamente.

Il giorno dell’operazione la sua attività fisica si limiterà a muovere le braccia e le gambe stando a letto e appena possibile, con l’aiuto del personale infermieristico, si alzerà e farà i primi passi in camera. La sua capacità di muoversi e di svolgere attività fisica aumenterà giorno per giorno. Ma la durata del recupero varia da un paziente all’altro e dipende dalla gravità dell’operazione e dalla costituzione fisica personale.
Dopo un intervento transcatetere generalmente l’ulteriore decorso non crea problemi. Mentre il primo giorno potrà già mangiare normalmente, il giorno successivo potrà lavarsi da sé e muoversi liberamente. Di norma potrà essere dimesso dall’ospedale dopo circa 4-5 giorni nel caso di angiografie mentre nelle estrazioni di cateteri si dovrà attendere la completa assenza di agenti patogeni nel paziente per eseguire il reimpianto del device (ICD o PMK).

Dopo l’operazione di estrazione di cateteri (aritmologia), il primo giorno probabilmente assumerà soltanto degli alimenti liquidi, ma già il secondo giorno la maggior parte dei pazienti può alimentarsi normalmente. È probabile che dopo pochi giorni potrà riprendere a provvedere da sé all’igiene personale, sedersi in poltrona e fare qualche passo.

Oggigiorno si adopera in parte materiale per sutura riassorbibile che non si deve più togliere. La doccia potrà farla già dopo pochi giorni.
Nei primi tempi dopo l’operazione è possibile che sia un po’ di cattivo umore o depresso. Sono reazioni normali che abitualmente scompaiono non appena avrà riacquistato le forze. Dopo circa 7-10 giorni potrà probabilmente essere dimesso dall’ospedale.

COMPETENZE INFERMIERISTICHE

Per quanto su esplicitato, l’infermiere deve acquisire insieme alle conoscenze tecniche altamente specialistiche, anche capacità operativa individuando i propri ambiti di autonomia.

Dal punto di vista operativo il medico è l’operatore principale, tuttavia la collaborazione e la gestione assistenziale del paziente prima, durante e dopo l’interventistica è a carico dell’infermiere.

Per la tipologia di attività invasiva che viene effettuata nelle moderne cardiologie interventistiche ed aritmologie interventistiche in particolare il ruolo dell’equipe e l’affiancamento sono fondamentali per la buona pratica assistenziale dato che l’inquadramento dei locali, i comportamenti, le regole ed i controlli che vengono effettuati sono riconducibili ai locali classificati in area chirurgica.

Ne deriva che l’infermiere di Cardiologia ed Aritmologia interventistica è un professionista completo che ha le capacità tecniche e assistenziali atte a ottenere il miglior risultato possibile per le procedure interventistiche su esplicitate.

DOTT. INF. ANTONIO SAVINO
UOC CARDIOLOGIA UNIVERSITARIA
UOSD CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA
UOSD ARITMOLOGIA CARDIACA INTERVENTISTICA
AZIENDA OSPEDALIERA “S. ANNA E S. SEBASTIANO” CASERTA

BIBLIOGRAFIA:
• Intennational Journal of Cardiology 127 (2008) 98 – 102
• Delta Hospital – B.U. Spectranetics