Riprendiamo dal sito della Fnopi un elaborato a cura di Elisabetta Zanotti Fragonara e Pier Luigi Ingrassia (Centro SIMNOVA, Università degli Studi del Piemonte Orientale, Novara), Fabrizio Colombo (ASST Monza Ospedale San Gerardo, Monza), Barbara Suardi e Gaetano Auletta (Corso di Laurea in Infermieristica, Università degli Studi del Piemonte Orientale, Novara).

INTRODUZIONE
Il dolore oncologico rappresenta un importante problema di assistenza sanitaria, presente in più del 70% dei pazienti con malignità avanzata (Soden et al., 2013).
L’infermiere ha un ruolo fondamentale nella sua identificazione, valutazione e gestione, così da privare i volti dei malati dai segni non solo fisici ma soprattutto psicologici e spirituali che la malattia può lasciare perché, seppur essa faccia parte del naturale ciclo vitale, non deve diventare esperienza mortificante e avvilente per la dignità di ogni creatura umana (FNOPI, 2009, Filippini, Campanelli 2011).

I pazienti con cancro, solitamente, fanno esperienza di due differenti tipi di dolore: il dolore di base, di tipo cronico/continuo, e il Breakthrough Pain (BtCP), un’esacerbazione transitoria di dolore che insorge nonostante il dolore cronico sia ben controllato dalla terapia (Soden et al., 2013). Viene, infatti, definito breakthrough (breccia) proprio perché interrompe bruscamente il sollievo procurato dai farmaci.

Dal punto di vista clinico, dolore cronico e BtCP sono considerati entità diverse, che richiedono una valutazione individuale, specifica e distinta (Portenoy, Hagen 1990, Davies et al., 2009).

Non esiste, ad oggi, una definizione universalmente accettata di BtCP (Mercadante et al., 2016). La più accreditata, lo identifica come “un episodio di dolore transitorio, che si verifica anche spontaneamente, o in relazione ad uno specifico innesco prevedibile o non prevedibile, nonostante la relativa stabilità e l’adeguato controllo del background pain/dolore di base” (Davies et al., 2009).

Diversi studi epidemiologici, indicano una prevalenza del BtCP tra i pazienti oncologici in fase avanzata di malattia tra il 40 e l’80% (Soden et al., 2013, Deandrea et al., 2014). Nel contesto italiano i dati disponibili indicano una situazione diversificata, con una prevalenza tra il 40 – 50% (Greco, Corli 2011, Gatti, Mediati 2012) e il 70% (Saini, Tucci 2013). Questi ampi range dipendono da una serie di fattori quali l’ottimizzazione della terapia del dolore di base, la capacità degli operatori di accertare correttamente il BtCP o il mancato utilizzo di strumenti specifici (Soden et al., 2013).

Risulta fondamentale riconoscere e gestire il BtCP perché, se non trattato adeguatamente, è fortemente associato al peggioramento di attività funzionali, ad aumento di ansia, depressione ed insoddisfazione complessiva per le terapie antidolorifiche, nonché ad esiti clinici scadenti (American Pain Foundation 2011).
Una valutazione efficace comprende la determinazione dell’eziologia e della fisiopatologia del BtCP, così come in qualsiasi tipo di dolore, e i fattori che possono indicare o contro-indicare interventi specifici (Davies et al., 2009).

Ad oggi, nonostante siano diffusi diversi strumenti di valutazione del BtCP validati, non è ancora stata definita quale sia la metodica migliore da applicare alla pratica clinica (Webber et al., 2015, Mercadante et al., 2016, Vellucci et al., 2017). Inoltre, nessuno dei suddetti strumenti risulta essere stato tradotto in italiano.

Studi recenti mostrano una variabilità sostanziale nelle modalità di trattamento tra professionisti, strutture e Paesi (Caraceni et al., 2012, Bedard et al., 2013, Fitch et al., 2013a, Fitch et al., 2013b, Mercadante et al., 2016).

Il BtCP ha guadagnato maggiore risalto negli ultimi anni, in particolare come risultato dello sviluppo di specifici trattamenti farmacologici per il suo controllo (Davies et al., 2018, Mercadante et al., 2016). Una crescente gamma di nuove formulazioni di oppioidi (inclusi quelli somministrati per via intra-mucosale) sono disponibili per un sollievo rapido dal dolore. L’uso e il successo di queste nuove formulazioni potrebbero essere limitati dalla possibilità dei pazienti di venire a contatto con professionisti sanitari non sufficientemente formati riguardo la valutazione e il trattamento del BtCP (Davies et al., 2018).

Secondo i risultati di un altro studio, l’85% dei pazienti ritiene che il BtCP influenzi negativamente la loro qualità di vita e il 91% pensa che questa situazione potrebbe essere notevolmente migliorata con una più efficace gestione delle terapie (Gatti, Mediati 2012, Campagna et al., 2018).

Ai pazienti riceventi cure palliative, sono spesso prescritti un’ampia varietà di antidolorifici da somministrare al bisogno. Il personale infermieristico deve necessariamente essere in grado di differenziare un BtCP da un dolore cronico mal controllato, per poter essere in grado di mettere in atto le prescrizioni mediche e far fronte alle situazioni specifiche in maniera adeguata (Wengström et al., 2014).

Proprio per questi motivi, l’EONS (European Oncology Nursing Society), nel 2014, ha redatto delle linee guida sull’argomento, nelle quali si evidenzia l’importanza di una solida formazione degli infermieri nell’identificare, valutare questo tipo di dolore e saper decidere di conseguenza quale tipologia di interventi attuare per gestirlo nel migliore dei modi (Wengström et al., 2014).

Nello stesso anno è stato inoltre condotto in Inghilterra uno studio, che esplorava le conoscenze e le modalità di valutazione e gestione degli infermieri di cure palliative del BtCP (Soden et al., 2013). E’ emerso che, nonostante la terminologia eterogenea utilizzata per definire il BtCP e la mancanza di un univoco strumento di valutazione, le modalità di gestione di questa problematica da parte degli infermieri corrispondevano a grandi linee con le linee guida redatte in quel periodo (Wengström et al., 2014). Gli infermieri, tuttavia, sentivano la necessità di incrementare le loro conoscenze a riguardo, con ulteriori corsi di formazione specifici, per acquisire maggiore consapevolezza e sicurezza nella loro pratica clinica (Soden et al., 2013).

Dai risultati di quest’ultimo, è nata l’idea di condurre un’indagine nell’area del Piemonte Nord Orientale, così da poter mettere in luce criticità ed eventuali bisogni formativi del personale infermieristico. Obiettivo di questo studio è di descrivere le modalità di approccio infermieristico al BtCP, negli Hospice dell’area del Piemonte Nord Orientale, in termini di definizione, valutazione e gestione, per far emergere eventuali necessità di specifici interventi formativi.

MATERIALI E METODI
Disegno di studio
È stato condotto uno studio trasversale multicentrico, con metodologia descrittiva, presso le strutture residenziali di cure palliative dell’area del Piemonte Nord Orientale.

È stata svolta una ricerca bibliografica mirata all’identificazione di studi che riguardassero il Breakthrough Cancer Pain e, in particolare, le prospettive infermieristiche relativamente a tali problematiche. Ciò ha permesso di verificare la mancanza di condivisione univoca relativamente alla definizione di BtCP e lo scarso utilizzo del termine nella pratica clinica. Inoltre, l’analisi della letteratura non ha evidenziato progetti condotti nel contesto nazionale italiano o nello specifico del contesto piemontese. Quest’osservazione ha ulteriormente giustificato l’ipotesi della conduzione di uno studio in tale ambito.

Dall’analisi della letteratura è emerso, in particolare, uno studio condotto in Inghilterra che si è deciso di utilizzare come spunto per condurre un’indagine nell’area del Piemonte Nord Orientale (Soden et al., 2013).

Popolazione
La popolazione target è costituita dagli infermieri in servizio nelle strutture residenziali specializzate di cure palliative e Hospice dell’area del Piemonte Nord Orientale. Acquisite le necessarie autorizzazioni allo svolgimento dello studio da parte delle strutture coinvolte, è stato attribuito un numero casuale da 1 a 5 ad ogni centro.

Campionamento
Il campionamento è stato di tipo propositivo.

Criteri di inclusione
Sono stati dichiarati eleggibili gli infermieri in servizio presso i centri che hanno accettato di partecipare allo studio e che rispettavano i seguenti criteri di inclusione:

• profilo Infermiere;
• esperienza lavorativa ≥ 6 mesi in ambito di Cure Palliative;
• consenso a partecipare allo studio.

Strumenti di raccolta dati
Per la raccolta dati è stato utilizzato un questionario sviluppato da un gruppo di infermieri esperti, con percorsi formativi e competenze cliniche avanzate in ambito di cure palliative. Lo strumento così costruito è stato sottoposto ad un ulteriore gruppo di infermieri esperti, i quali hanno offerto un giudizio di appropriatezza delle domande rispetto al costrutto che si intendeva valutare (Soden et al., 2013).
Lo strumento era composto da:

• presentazione informativa: che riportava le informazioni essenziali sullo studio a cui veniva chiesto di partecipare;
• scheda di raccolta dati: per l’indagine delle caratteristiche socio-anagrafiche, dell’esperienza, della formazione e delle modalità di valutazione del dolore;
• questionario: a risposta multipla con 4 possibilità di risposta e 1 sola risposta corretta. Alle risposte corrette è stato assegnato un punteggio di 1, alle risposte errate 0. Le domande da 1 a 4 indagavano rispettivamente: definizione, caratteristiche, valutazione e trattamento del Breakthrough Cancer Pain. Le domande da 5 a 10, a coppie di 2 domande (5-6; 7-8; 9-10) si riferivano ai casi clinici presentati (Tabella 1), mutuati dall’esperienza inglese citata in precedenza (Soden et al., 2013). Il cut-off di sufficienza è stato fissato per un punteggio ≥ 6 corrispondente al 60% delle risposte corrette.

Tabella 1 – I casi clinici

Metodo di raccolta dati
Previo incontro informativo con i coordinatori dei centri, per condividere gli obiettivi, i metodi di conduzione dello studio e per omogeneizzare la procedura di raccolta dei dati, i questionari sono stati forniti ai coordinatori delle strutture, i quali hanno provveduto a consegnarlo agli infermieri che hanno accettato di compilarlo.
La procedura di raccolta dati si è svolta da febbraio ad Aprile 2018. I dati raccolti sono stati analizzati con il software di elaborazioni statistiche Stata 13.
Le variabili continue sono state descritte con media e deviazione standard. Ciascun centro arruolato è stato considerato come un gruppo ed i confronti tra i gruppi sono stati eseguiti utilizzando il test di Kruskal-Wallis ed è stato tenuto conto delle correzioni di Bonferroni in confronti tra coppie di centri. Nell’utilizzo dei test statistici, valori di p≤ 0,05 sono stati ritenuti statisticamente significativi.

Autorizzazioni e considerazioni etiche
I dati sono stati raccolti in forma anonima, ai sensi del D.Lgs. 196/2003 sulla tutela dei dati personali e sono stati elaborati in forma aggregata senza alcuna possibilità di diffusione nominativa. La restituzione del questionario compilato è stata considerata come implicita accettazione dell’utilizzo dei dati per l’obiettivo citato.

RISULTATI
Lo studio è stato condotto nell’area del Piemonte Nord Orientale su cui insistono 6 centri residenziali specializzati in cure palliative (Hospice): di questi, 5 hanno aderito al progetto mentre un centro ha declinato l’invito a partecipare allo studio.
Erano in possesso dei requisiti richiesti e quindi idonei alla partecipazione allo studio 36 infermieri sui 41 operanti nelle strutture di interesse. 35 infermieri hanno accettato di partecipare allo studio.

Gli infermieri arruolati avevano un’età media di 44 aa ± SD 7,26 e il 74% di essi erano donne. Il 54% dei partecipanti era abilitato all’esercizio della professione da più di 20 anni e tutti avevano esperienza ≥1 anno. Il 74% del campione aveva un’esperienza in cure palliative compresa tra 1 – 10 anni. Il 60% aveva conseguito una formazione infermieristica pre-universitaria. Il 53% dei partecipanti ha dichiarato di aver ottenuto una formazione post-base ma, solo il 14% aveva conseguito un Master di I° livello specifico in Cure palliative e/o in Terapia del dolore. Nessuno degli infermieri arruolati aveva, invece, conseguito una Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche e Ostetriche, un PhD o un Master di II° livello (Tabella 2).

Tabella 2 – Le caratteristiche del campione

Formazione specifica sul dolore
L’80% dei partecipanti ha dichiarato di aver partecipato a corsi di formazione sul dolore. Di essi il 68% vi ha partecipato negli ultimi 3 anni. In questi corsi gli infermieri hanno dichiarato che si è discusso di BtCP nell’82% dei casi. Il 20% dei partecipanti ha invece dichiarato di non aver mai partecipato a corsi sul dolore: il 29% perché ritiene che nell’area del Piemonte Orientale in cui lavora ne vengano organizzati pochi e il 71% per altri motivi (nello specifico il 90% perché non vengono organizzati dall’azienda in cui lavora). L’80% degli infermieri partecipanti ha, inoltre, dichiarato di sentire il bisogno di ricevere una maggiore formazione riguardo il Breakthough Cancer Pain.

Valutazione del dolore
Gli strumenti di valutazione del dolore, utilizzati abitualmente dai partecipanti nella propria pratica clinica, sono nell’ordine: la scala numerica NRS (80%) e la scala visiva VAS (60%). Un numero ridotto di partecipanti utilizza la scala verbale VRS (26%) e la PAINAD (3%). Un partecipante ha dichiarato di non utilizzare strumenti di valutazione del dolore nella propria partica clinica.

È stato poi chiesto agli infermieri di indicare quali tra gli elementi proposti ritenessero d’aiuto per la valutazione del dolore di un paziente: la maggior parte di essi ha evidenziato la considerazione dell’intensità, della durata, della frequenza, della qualità (tipo), della localizzazione e dell’esordio del dolore.

Si è infine indagato se nella pratica clinica dei partecipanti venisse utilizzato il termine Breakthrough Cancer Pain e quali fattori ritenessero influenzare maggiormente la valutazione di un paziente con questo tipo di dolore. La metà degli infermieri ha risposto che nella propria pratica clinica viene fatto uso abitualmente del termine BtCP.
Il 70% dei partecipanti ha indicato tra i principali fattori che influenzano la valutazione di un paziente con BtCP il linguaggio non verbale, il 57% la propria esperienza clinica e il 45% le aspettative del paziente.

Risultati dei questionari
Nella prima parte del questionario si sono indagate la conoscenza dei partecipanti circa la definizione di BtCP, le caratteristiche di questo tipo di dolore, la sua modalità di gestione e di valutazione.

Com’è possibile vedere nella tabella 3, l’83% degli infermieri ha dimostrato di conoscere la definizione del BtCP rispondendo correttamente alla prima domanda. L’89% dei partecipanti ha identificato esattamente tra le opzioni proposte il verificarsi in uno scenario in cui vi è un adeguato controllo del dolore di base come caratteristica appartenente al BtCP. Solo il 14% dei partecipanti è a conoscenza della mancanza di uno strumento di valutazione del BtCP riconosciuto come “gold-standard” da utilizzare nella pratica clinica. Il 52% dei partecipanti ha correttamente risposto che la migliore modalità per gestire il BtCP risulta essere la via transmucosale in aggiunta alla terapia antidolorifica di base.

Tabella 3 – Le risposte al questionario

Casi clinici
Nella seconda parte del questionario, sono stati proposti 3 casi clinici. Riguardo ciascun caso presentato, veniva chiesto ai partecipanti di individuare quale tipo di dolore fosse descritto e come l’avrebbe gestito (Tabella 4).
Nel caso 1 è stato descritto un BtCP: il 57% dei partecipanti ha correttamente individuato la tipologia di dolore che presentava il Signor Mario.
Il 34% avrebbe correttamente gestito il dolore presentato somministrando un oppioide per via transmucosale, mentre il 66% dei partecipanti ha risposto erroneamente riguardo a quale modalità di gestione ritenesse fosse la migliore.

Tabella 4 – Le risposte ai casi clinici

Nel caso 2 è stato presentato un dolore di base incontrollato: l’89% dei partecipanti ha correttamente definito il dolore della signora Clara. Il 63% ha ritenuto che la migliore opzione per gestire il dolore presentato, fosse aumentare il dosaggio del cerotto di Ossicodone rispetto a quello usato nelle ultime 24h: risposta che risulta essere corretta, secondo le ultime linee guida. Il 37% ha risposto erroneamente riguardo la modalità di gestione di questo tipo di dolore.
Nel caso 3 l’83% dei partecipanti ha individuato il dolore procedurale come migliore termine per definire il dolore del Signor Luigi, risposta che risulta essere esatta, e ha inoltre correttamente selezionato come migliore opzione per gestire questo tipo di dolore la somministrazione di Morfina cloridrato mezz’ora prima del cambio della medicazione per via sottocutanea.

Correlazioni statistiche
In media i partecipanti hanno ottenuto un punteggio totale (qtot) di 6,4 punti. Il punteggio massimo totalizzato è stato 10 e il punteggio minimo è stato 1 (Tabella 5). Due centri (centro 1 e centro 4) hanno totalizzato un qtot medio inferiore rispetto alla soglia di sufficienza stabilita (qtot medio=5).

Tabella 5 – Il Qtot medio per centro

Analizzando le medie di qtot ottenute dai vari centri tramite i test di Kruskal-Wallis e Bonferroni, nonostante il numero esiguo del campione, sono emerse alcune differenze statisticamente significative: i centri 3 e 5 hanno totalizzato delle medie migliori rispetto al centro 1 (p=0,010 e p=0,003) e al centro 4 (p=0,022 e p=0,006).

È stato poi correlato il risultato medio ottenuto con alcune variabili, per evidenziare eventuali differenze di conoscenza del BtCP in base a determinate caratteristiche possedute dai partecipanti.

Prendendo in considerazione il genere degli infermieri, non sono emerse differenze: maschi e femmine hanno ottenuto un qtot medio di 6,4 e quindi superiore al livello di sufficienza stabilito (6/10).

Relativamente agli anni di esperienza in cure palliative, anche se non sono emerse differenze statisticamente significative (p=0,34), si è rilevato che i partecipanti con un’esperienza in questo ambito ≥ 5 anni in cure palliative hanno dimostrato di avere una migliore preparazione riguardo questo problema (qtot medio=6,7) rispetto a quelli con esperienza < 5 anni (qtot medio=6,2).

Considerando la partecipazione a corsi di formazione sul dolore, nonostante non sono emerse differenze con significatività statistica (p=0,29), si è evidenziato che gli infermieri che vi hanno preso parte hanno ottenuto una media più alta (qtot medio=6,7) rispetto a coloro che non ne hanno svolti (qtot medio=6).

Non risultano esserci significative differenze tra le medie ottenute dai partecipanti relativamente alla formazione di base, alla formazione post base e all’età dei partecipanti.

In tabella 6 è possibile vedere la variabilità del qtot medio in rapporto a genere, anni di lavoro in cure palliative e partecipazione a corsi di formazione sul dolore dei partecipanti.

Tabella 6 – Il Qtot medio in rapporto a variabili

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Lo studio condotto ha permesso di avere una panoramica sulle modalità di approccio infermieristico al Breakthrough Cancer Pain nelle strutture residenziali specializzate in cure palliative dell’area del Piemonte Nord Orientale.

È stata riscontrata un’ottima adesione da parte dei centri selezionati e degli infermieri che vi lavoravano: l’alta partecipazione offre delle possibilità di confronto che rappresentano un punto focale per lo sviluppo della professione.

In linea generale, nonostante il numero esiguo del campione, è emerso che gli infermieri che hanno svolto corsi sul dolore o che hanno un’esperienza maggiore di 5 anni in ambito di cure palliative hanno ottenuto un punteggio nel questionario migliore rispetto agli altri: questo dato è sicuramente stimolante, perché conferma l’efficacia di una formazione continua a riguardo.

È stato riscontrato, analogamente ad altri dati provenienti dalla letteratura (Soden et al., 2010, Soden et al., 2013), che nonostante la maggioranza degli infermieri sappia definire correttamente il BtCP, solo metà dei partecipanti è a conoscenza di quale sia la migliore modalità di gestione di questa tipologia di manifestazione dolorosa riconosciuta dalle ultime evidenze scientifiche (Brant et al., 2017, Davies et al., 2018).

Le conoscenze degli infermieri, riguardo le tre tipologie di dolore descritte nei casi presentati nella seconda parte del questionario, presentano grosse disparità: in particolare sono emerse capacità di individuazione e gestione del dolore cronico e del dolore procedurale nettamente migliori rispetto al BtCP.

In media, i partecipanti hanno dimostrato di possedere una sufficiente conoscenza dell’argomento. Nonostante ciò, due centri su cinque non hanno raggiunto il cut-off di sufficienza di risposte esatte fissato: è emersa, infatti, una notevole variabilità delle conoscenze possedute dai vari centri riguardo il BtCP. Quest’ultima caratteristica corrisponde a quanto già evidenziato in uno studio condotto sul medesimo argomento nei centri di cure palliative di 12 Paesi Europei (Rustøen et al., 2013).

Un numero ristretto di partecipanti ha conseguito un Master di I° livello specifico in Cure palliative e/o in Terapia del dolore: come già riscontrato in altri report di carattere internazionale, questo fattore potrebbe essere ricondotto ad una bassa reperibilità di questi moduli sul territorio (Soden et al., 2013).

A conferma di quanto emerso negli studi analizzati (Soden et al., 2013, Fitch et al., 2013a, Rustøen et al., 2013, Soden et al., 2010), gli infermieri sentono la necessità di approfondire le proprie conoscenze riguardo il BtCP, nonostante la maggior parte di essi abbia partecipato, negli ultimi 3 anni, a corsi di formazione sul dolore dove se ne sia parlato. Questo dato depone a favore dell’utilità di costruire percorsi di formazione specifici, che si concentrino sul BtCP, in quanto risulta non essere sufficiente dedicare solamente un piccolo spazio a questo argomento durante corsi generici sul dolore.

La terminologia utilizzata dagli infermieri nell’identificazione delle varie tipologie di dolore sembra essere adeguata. A differenza dei precedenti studi svolti in altre realtà straniere (Soden et al., 2010, Soden et al., 2013, Fitch et al., 2013a, Rustøen et al., 2013), sembra essersi maggiormente diffuso, negli ultimi anni, l’utilizzo del termine BtCP nella pratica clinica abituale, forse anche grazie alla recente pubblicazione di linee guida a riguardo (Wengström et al., 2014).

In linea generale, si è confermata l’attitudine degli infermieri ad utilizzare un approccio olistico nella valutazione del dolore. È’ emerso che la maggior parte dei professionisti utilizza la scala NRS e vi associa un’indagine delle caratteristiche principali quali la durata, la frequenza, la qualità (tipo), la localizzazione e l’esordio del dolore. Questo dato risulta in contrasto con un recente contributo italiano, secondo il quale molti infermieri, oltre ad essere poco formati, conducono un accertamento aspecifico del dolore, limitandosi a riportare anche nelle cartelle infermieristiche solo la NRS (Campagna, Dimonte 2017).

Dallo studio, tuttavia, emerge un dato poco lusinghiero, anche se, fortunatamente, limitato a pochi casi: alcuni infermieri riferiscono di non utilizzare nessuno strumento specifico nella valutazione del dolore. Si è deciso di riportare il dato come monito, nonostante la mancanza di un approfondimento a tal proposito, circa la modalità di valutazione del sintomo in mancanza di qualsiasi riferimento.

Lo studio ha ottenuto un ottimo risultato in termini di partecipazione infermieristica.
In linea generale, presenta alcuni limiti essenzialmente legati all’utilizzo di uno strumento per la raccolta dei dati non validato in precedenza e all’esiguità del campione, che riduce la possibilità di generalizzare i risultati.

La valutazione e la gestione del BtCP dovrebbero essere considerate uno standard di cura e di assistenza, un elemento chiave non solo nel controllo dei sintomi ma anche come aspetto necessario in una cura complessiva del cancro.

Permane la disparità nell’approccio al BtCP: in particolare si evidenziano lacune in termini di valutazione e modalità di gestione di questo tipo di dolore. Tuttavia, rispetto ai precedenti riscontri, sembrano migliorate le conoscenze a riguardo, probabilmente anche grazie alla pubblicazione delle recenti linee guida da parte dell’European Oncology Nursing Society.

Lo studio riflette un forte ed esplicito desiderio di miglioramento da parte degli infermieri: una maggiore formazione a riguardo, potrebbe quindi far aumentare la sicurezza dei professionisti nella pratica clinica e rendere più omogenee le loro capacità gestionali e valutative del BtCP, con le conseguenti ricadute positive sulla qualità dell’assistenza infermieristica.

Conflitto di interessi
Si dichiara l’assenza di conflitto di interessi.

Finanziamenti
Gli autori tutti, dichiarano di non aver ottenuto alcun finanziamento e che lo studio non ha alcuno sponsor economico

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Elisabetta Zanotti Fragonara
Pier Luigi Ingrassia
Fabrizio Colombo
Barbara Suardi
Gaetano Auletta

Fonte: www.fnopi.it